Fillable Form Mc 239 Dra-6 - Information Notice (Arabic) printable pdf download

State of California - Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

‫إخطار تبليغ‬

‫) من خالل‬U.S.( ‫يتعذر التحقق من الجنسية / الهوية األمريكية‬

Social Security Administration

Notice Date: _________________________________

Case Number: ________________________________

Worker Name: ________________________________

Worker Number: ______________________________

Worker Telephone Number: _____________________

Office Hours: _________________________________

.SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION )SSA( ‫هذا اإلخطار إلعالمك أننا لم نتمكن من التحقق من جنسيتك وهويتك األمريكية مع‬

:‫يؤثر هذا على األشخاص التاليين‬

‫أدخل االسم (األسماء) هنا‬

‫ غير المعفيين والذين يزعمون أنهم مواطنون أمريكيون أو يحملون الجنسية األمريكية‬Medi-Cal ‫يتطلب القانون الفيدرالي من مقدمي الطلبات والمستفيدين من‬

‫. ورغم ذلك، لم‬SSA ‫أن يقدموا أدلة على حالة جنسيتهم/مواطنتهم األمريكية. بالنسبة لمعظم األشخاص، يتم القيام بذلك من خالل التحقق من معلوماتك لدى‬

.‫ من التحقق من أنك مواطن أمريكي أو تحمل الجنسية األمريكية‬SSA ‫تتمكن‬

‫ستحتاج خالل 09 يوم ا ً إلى تقديم مستندات مقبولة تثبت جنسيتك وهويتك األمريكية إلى األخصائي االجتماعي بمقاطعتك. وهذا ضروري حتى تستمر في‬

.‫ الكاملة‬Medi-Cal ‫الحصول على إعانات‬

.‫تبدأ فترة الـ 09 يوم ا ً هذه بعد سبعة أيام تقويمية من تاريخ هذا اإلخطار‬

•

‫هذا اإلخطار مصحوب بمعلومات حول المستندات المقبولة. يرجى االطالع على “المواطنون األمريكيون وحاملو الجنسية األمريكية المتقدمون‬

•

‫)” أو “إثبات المواطنة والهوية – متطلبات جديدة للمستفيدين من‬DHCS 0001( ‫ يجب عليهم تقديم إثبات على المواطنة والجنسية‬Medi-Cal ‫إلى‬

”.)DHCS 0002( ‫ من المواطنين األمريكيين أو حاملي الجنسية األمريكية‬Medi-Cal

. ً ‫ الكاملة، فسوف تحصل على هذه اإلعانات خالل فترة الـ 09 يوم ا‬Medi-Cal ‫إذا كنت مؤه ال ً بخالف ذلك إلعانات‬

•

‫إذا لم تتلق المقاطعة المستندات المقبولة منك، فسوف يتم خفض إعاناتك إلى إعانات محدودة النطاق بنهاية فترة الـ 09 يوم ا ً . نحن ال نخفض إعاناتك‬

•

.‫اآلن. إذا تم تخفيض إعاناتك في المستقبل، فسوف يتم إرسال إخطار آخر إليك بشأن ذلك‬

‫اإلعانات المحدودة ال تغطي سوى خدمات الطوارئ والخدمات المرتبطة بالحمل والرعاية طويلة األجل. إذا لم تكن متأكد ا ً بشأن ما إذا كان شيء ما يمثل خدمة‬

.‫طارئة أو مرتبطة بالحمل أو رعاية طويلة األجل، فاتصل بموفر الخدمات الطبية الخاص بك‬

‫ على تحديث سجالتها لتعكس الجنسية والهوية األمريكية، يجب عليك إخطار األخصائي‬SSA ‫ لحل هذا األمر. إذا وافقت‬SSA ‫يمكنك أيض ا ً االتصال بمكتب‬

.‫االجتماعي بمقاطعتك. سوف تعيد المقاطعة إرسال طلبها للتحقق من جنسيتك وهويتك األمريكية‬

Welfare and Institutions Code section 14011.2 ‫هذا اإلخطار مطلوب بموجب‬

MC 239 DRA-6 Arabic )2/10(

Form Mc 239 Dra-6 - Information Notice (Arabic)