Form Ub-106-T-S - Reclamo Continuo
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2ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
UB-106-T -S (4-17)
Administración para la Fuerza Laboral ● Programa de Seguro por Desempleo
RECLAMO CONTINUO
NOMBRE DEL RECLAMANTE
NÚM DE SEG. SOC.
FECHA EN QUE TERMINA LA SEMANA
A. Para ser llenado por el reclamante para la fecha en que termina la semana según se indica arriba.
Sí
No
1. ¿Ha trabajado o ganado algún dinero?
a. En caso afirmativo, escriba sus ganancias brutas $
b. Nombre del empleador:
c. Dirección del empleador:
d. ¿Todavía trabaja?
e. En caso negativo, escriba la razón por la separación:
2. ¿Solicitó o recibió alguna asistencia relacionada con la capacitación (aparte de la matricula, costo de los libros
u otros costos de capacitación)?
a. En caso afirmativo, escriba la cantidad: $
b. Escriba la fuente de ingresos:
3. ¿Ha faltado a alguna capacitación programada? (escriba las fechas y las razones de la ausencia)
4. ¿Ha cambiado su dirección o número de teléfono durante esta semana de capacitación? En caso
afirmativo escriba su nueva dirección y número de teléfono.
CERTIFICACIÓN DEL RECLAMANTE: Yo reclamo beneficios bajo las Disposiciones de Capacitación Aprobada de la
Ley de Seguridad de Empleo de Arizona para la semana calendario que termina en la fecha que se indica arriba. Certifico
que la información dada es correcta. Entiendo que la ley estipula penas por declaraciones falsas hechas en relación con
este reclamo.
FIRMA DEL RECLAMANTE
FECHA
B. Para ser llenado por la Centro de Capacitación para la Semana que Termina en la Fecha que se indica arriba.
Sí
No
1. ¿Se inscribió el reclamante en la capacitación?
a. En caso negativo por favor explique:
2. ¿Siguió el reclamante satisfactoriamente sus cursos de capacitación? a.En caso negativo por favor explique:
CERTIFICACIÓN DEL CENTRO DE CAPACITACIÓN: A nuestro leal saber y entender y según nuestros registros
las respuestas de arriba son correctas y completas. Además lo escrito en el ítem B. 2 se basa en los estándares y
procedimientos establecidos centro de capacitación.
NOMBRE DEL CENTRO
NÚM. DE TEL.
FIRMA AUTORIZADA
FECHA
AUTORIZACIÓN DE LA UNIDAD ENCARGADA DEL PAGO:
FIRMA DEL OFICIAL
FECHA
Vea el reverso para la declaración de EOE/ADA/LEP/GINA
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