Form Dhcs 7098 - California Evaluacion De Salud - Health And Human Services Agency
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1
2State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Evaluación de Salud
(Staying Healthy Assessment)
5 – 8 años
(5 – 8 Years)
Nombre del niño ( nombre y apellido)
Fecha de
Fecha de hoy
mujer
¿Año escolar?
nacimiento
hombre
Persona que llena el formulario
Padre/madre
Familiar
Amigo
Tutor
Asistencia escolar
Otro (especifique)
¿Regular?
Sí
No
¿Necesita un
Por favor intente responder todas las preguntas de este formulario lo mejor que pueda. Encierre
intérprete?
en un círculo la palabra “Omitir” si no sabe una respuesta o no desea responder. Asegúrese de
Sí
No
hablar con el médico si tiene preguntas sobre cualquier sección de este formulario. Sus respuestas
estarán protegidas como parte de su expediente médico.
Clinic Use Only:
N u t r i t i o n
¿Su hijo bebe o come 3 porciones al día de alimentos ricos en
Sí
Omitir
No
1
calcio, como leche, queso, yogur, leche de soja o tofu?
Skip
Yes
Child drinks/eats 3 servings of calcium-rich foods daily?
Omitir
Sí
¿Su hijo come frutas y verduras, al menos, 2 veces al día?
No
2
Child eats fruits and vegetables at least two times per day?
Yes
Skip
¿Su hijo come alimentos con alto contenido de grasa, como
Sí
Omitir
No
3
alimentos fritos, papitas, helado o pizza más de una vez por
Yes
Skip
semana?
Child eats high fat foods more than once per week?
Sí
Omitir
¿Su hijo bebe más de una pequeña taza (4 - 6 oz.) de jugo al
No
4
día?
Yes
Skip
Child drinks more than one small cup of juice per day?
¿Su hijo toma refresco, jugos, bebidas deportivas, bebidas
Sí
Omitir
energizantes u otras bebidas endulzadas más de una vez por
No
5
Yes
Skip
semana?
Child drinks soda, juice/ sports/ energy drinks, or other sweetened drinks
more than once per week?
Physical Activity
Sí
Omitir
¿Su hijo hace ejercicio o juega deportes la mayoría de los
No
6
días de la semana?
Yes
Skip
Child exercises or plays sports most days of the week?
Sí
Omitir
¿Le preocupa el peso de su hijo?
No
7
Concerned about child’s weight?
Yes
Skip
¿Su hijo ve televisión o juega juegos de video menos de 2
Sí
Omitir
No
8
horas al día?
Yes
Skip
Child watches TV or plays video games less than 2 hours per day?
S a f e t y
Sí
Omitir
En su hogar, ¿hay un detector de humo que funcione?
No
9
Home has a working smoke detector?
Yes
Skip
Sí
Omitir
¿Ha cambiado la temperatura del agua a tibia (menos de 120
No
10
grados)?
Yes
Skip
Water temperature turned down to low-warm?
En su hogar, ¿está pegado cerca del teléfono el número del
Omitir
Sí
No
11
Centro de control de intoxicaciones (800-222-1222)?
Skip
Yes
Home has phone # of the Poison Control Center posted by phone?
¿Coloca usted siempre a su hijo en un asiento para niños en el
Omitir
Sí
en el asiento de atrás (o usa un cinturón de seguridad) si su
No
12
hijo mide más de 4’9”?
Yes
Skip
Always places child in booster seat in back seat (or seat belt) if child is over 4’9”?
Sí
Omitir
¿Su hijo pasa tiempo cerca de una piscina, río o lago?
No
13
Child spends time near a swimming pool, river, or lake?
Yes
Skip
SHA (5 – 8 Years)
DHCS 7098 E SPANISH (Rev 12/13)
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