Dhcs 1807 Sp - California Autorizacion De Divulgacion De Informacion Protegida De La Salud E Informacion Confidencial - Health And Human Services Agency
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4State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Unidad de Servicios del Defensor
AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN
Regla de Privacidad de la Ley de
DE INFORMACIÓN PROTEGIDA DE LA SALUD
Contratación y Responsabilidad
E INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
de los Seguros de Salud
(Health Insurance Portability
and Accountability Act,
HIPAA), Título 45 del
Código de Reglamentos
Federales (Code of Federal
Regulations, C.F.R.),
Sección 164.508
Código de Asistencia Social e
Instituciones (Welfare and
Institutions Code), Sección 5328
(c)
_
___
INSTRUCCIONES: Utilice este formulario con el fin de obtener la autorización para divulgar
información protegida de la salud u otra información confidencial a terceros cuando un
cliente solicita Servicios del Defensor para obtener ayuda, seguro o asistencia médica.
___
___
Nombre del Cliente
Fecha de Nacimiento
______________
Mes Día Año
Yo,
y/o
Nombre del Cliente
Nombre del Padre/Tutor/Albacea
autorizo por medio de la presente al Departamento de Salud Mental a divulgar la siguiente
información protegida de la salud u otra información confidencial:
Diagnóstico
Otra (especificar)
Información de Evaluación
______________________________
Psiquiátrica
______________________________
Número del Seguro Social
______________________________
Domicilio y Número de Teléfono
______________________________
Fecha de Nacimiento
______
DHCS 1807 SP (06/2013)
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