Form Dhcs 7077 A - California Notice Regarding Transfer Of A Home For Both A Married And An Unmarried Applicant/beneficiary - Health And Human Services Agency

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
NOTICE REGARDING TRANSFER OF A HOME FOR BOTH A MARRIED AND AN UNMARRIED
APPLICANT/BENEFICIARY
NOTIFICACIÓN EN RESPECTO A LA TRANSFERECIA DE UNA CASA, PARA LOS
SOLICITANTES/BENEFICIARIOS, CASADOS Y SOLTEROS
Una transferencia de interés sobre propiedad, por
A transfer of property interest for less than fair market
menos del valor equitativo de venta de la casa de un(a)
value in a Medi-Cal beneficiary’s home will not cause
beneficiario(a) de Medi-Cal, no causará que pierda el
ineligibility for Medi-Cal benefits if at the time of the
derecho para recibir los beneficios de Medi-Cal, si en el
transfer, the home would have been considered an
momento de la transferencia, la casa hubiera sido
exempt resource.
considerada un recurso exento.
This is only a brief description of the Medi-Cal eligibility
Esta es solamente una breve descripción de las reglas
rules. For more detailed information, you should call
de Medi-Cal para tener derecho a beneficios.
Para
recibir información más detallada, llame al departamento
your county welfare department. You will probably want
de bienestar público de su condado. Usted probablemente
to consult with an attorney, your local legal services
deseará consultar con un abogado, con su programa
program for seniors, or the local branch of the long-term
local de servicios legales para las personas de edad
care ombudsman program.
avanzada o con la oficina local del programa de
mediadores para la atención a largo plazo.
He leído la notificación precedente y recibido una copia.
I have read the above notice and have received a copy.
Signature
Date
Firma
Fecha
Este formulario pude ser firmado por el/la solicitante,
This form may be signed by the applicant, the applicant’s
el/la esposo(a) del solicitante, un(a) representante legal
spouse, legal representative, or agent, if any. Failure to
o un(a) agente, de existir alguno(a). La falta de firmar
sign this form shall not result in ineligibility for medical
este documento no resultará en la pérdida de derecho
assistance.
para recibir atención médica.
DHCS 7077 A (Eng/SP) (05/07)

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