Form Dhcs 7098 - California Evaluacion De Salud - Health And Human Services Agency

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State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Evaluación de Salud
(Staying Healthy Assessment)
0 – 6 meses
Nombre del niño (primer nombre y
Fecha de
Fecha de hoy
¿Asiste a una guardería?
Mujer
(0 – 6 Months)
apellido)
nacimiento
No
Hombre
Persona que completa el formulario
¿Necesita ayuda para
Padre/madre
Familiar
Amigo
completar el formulario?
Tutor
Otro (especifique)
No
¿Necesita un
intérprete?
Por favor intente responder todas las preguntas de este formulario lo mejor que pueda. Encierre en
No
un círculo la palabra “Omitir” si no sabe la respuesta o no desea responder. Asegúrese de hablar con
el médico si tiene preguntas sobre algún punto de este formulario. Sus respuestas estarán protegidas
Sı́
Omitir
como parte de su expediente médico.
No
Clinic Use Only:
N u t r i t i o n
¿Amamanta a su bebé?
1
Sı́
Omitir
No
Breastfeeds baby?
Yes
Skip
Physical Activity
¿Le preocupa el peso de su bebé?
2
Sı́
Omitir
No
Concerned about baby’s weight?
Yes
Skip
¿Su bebé mira televisión?
3
Sı́
Omitir
Baby watches any TV?
Yes
Skip
No
S a f e t y
En su hogar, ¿hay un detector de humo que funcione?
4
Home has working smoke detector?
Yes
Skip
Sı́
Omitir
No
¿Ha cambiado la temperatura del agua a tibia (menos de 120
5
grados)?
Yes
Skip
Water temperature turned down to low-warm?
Sı́
Omitir
No
Si en su hogar hay más de un piso, ¿tiene protección de
6
seguridad en las ventanas y accesos a las escaleras?
Yes
Skip
Safety guards on window and gates for stairs in multi-level home?
Sı́
Omitir
No
En su hogar, ¿los materiales de limpieza, medicamentos y
7
fósforos están en un lugar cerrado con llave?
Yes
Skip
Cleaning supplies, medicines, and matches locked away?
Sı́
Omitir
No
En su hogar, ¿está pegado cerca del teléfono el número del
8
Centro de intoxicaciones (800-222-1222)?
Yes
Skip
Home has phone # of the Poison Control Center posted by phone?
Sı́
Omitir
No
¿Siempre acuesta a su bebé boca arriba para dormir?
9
Always puts baby to sleep on her/his back?
Yes
Skip
Sı́
Omitir
No
Cuando su bebé está en la tina, ¿permanece con él en todo
10
momento?
Yes
Skip
Always stays with baby in the bathtub?
DHCS 7098 A SPANISH (Rev 12/14)
SHA (0 – 6 Months)
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