Boy Scouts Of America Solicitud Para Adultos Page 9
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12SOLICITUD PARA ADULTOS
524-502
ADULTOS DE UNIDAD
Código de puesto en el concilio/distrito
Se deben contestar todas las preguntas.
(Rellenar el círculo.)
1. Experiencia previa en Scouting.
La información requerida en este
Escriba “Ninguna” si aplica.
formulario es solamente para el uso interno
Buque No. de
Pack
Tropa
Equipo
Tripulación
O
de Boy Scouts of America.
unidad
Puesto
Concilio
Año
Nombre del distrito
__________________________________
FECHA DE
__________________________________
/
/
VENCIMIENTO
Término
Meses
Líder nuevo
Antiguo líder
Participante
__________________________________
2. Experiencia trabajando con jóvenes en
Si el solicitante tiene un certificado de membresía vigente, podrá inscribirse sin cargo alguno al tansferir el registro. Marque el recuadro y anexe una copia del certificado.
otras organizaciones. Favor de proporcionar
información de contacto.
__________________________________
TRANSFERENCIA DE:
NO. DE CONCILIO
TIPO DE UNIDAD
NO. DE UNIDAD
__________________________________
3. Residencias previas (últimos cinco años).
Favor de usar letra de molde y escribir una letra en cada recuadro. Presione al escribir para marcar tres copias.
Ciudad
Estado
__________________________________
Nombre (sin iniciales ni apodos)
Segundo nombre
Apellido
Título
__________________________________
__________________________________
__________________________________
4. Afiliación actual con organizaciones
(religiosas, comunitarias, laborales,
profesionales o comerciales).
__________________________________
País
Dirección postal
Ciudad
Estado
Código postal
__________________________________
U S
5. Referencias. Favor de nombrar a personas
que conozcan su carácter. Puede que se verifiquen
las referencias.
Teléfono particular
Teléfono de oficina
Ext.
Teléfono celular
Nombre _______________________________
-
-
-
-
X
-
-
Teléfono (_____) ________________________
Nombre _______________________________
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Origen étnico:
No. de licencia de manejar
Estado
Teléfono (_____) ________________________
Negro/Afroamericano
Nativo americano
Nativo de Alaska
Asiático
Nombre _______________________________
/
/
Caucásico/Blanco
Hispano/Latino
Isleño pacífico
Otro
Teléfono (_____) ________________________
6. Información adicional.
Sí
No
Número de Seguro Social (obligatorio)
Género
Ocupación
Compañía
(Marque cada respuesta.)
M
F
a. ¿Alguna vez ha sido destituido
-
-
o se le ha solicitado la renuncia
a un cargo de liderazgo en una
País
Dirección de oficina
Ciudad
Estado
Código postal
organización debido a alegaciones
acerca de su conducta personal o su
U S
comportamiento? Explique:
____________________________________
____________________________________
Código de puesto
Puesto Scouting (descripción)
¿Es usted un Eagle Scout? Fecha de obtención (mm/dd/aaaa)
b. ¿Usted utiliza drogas ilegales
o abusa del alcohol? Explique:
Sí
No
/
/
____________________________________
____________________________________
c. ¿Alguna vez ha sido arrestado
Correo
Oficina
Subscripción
por una ofensa criminal
@
electrónico
Boys’ Life
(excluyendo violaciones menores
Particular
(Elija uno)
de tránsito)? Explique:
____________________________________
Entiendo que:
APROBACIONES PARA ADULTOS DE UNIDAD: He revisado esta solicitud y las respuestas a cualquier pregunta respondida con “Sí”
____________________________________
1. Al presentar esta solicitud estoy autorizando a Boy Scouts of America para obtener una verificación de antecedentes
REQUIERE
con el aspirante o la fuente indicada. Creo que el solicitante posee las cualidades morales, emocionales y de educación de un adulto
INICIALES
d. ¿Alguna vez le ha suspendido
utilizando el servicio de First Advantage, 1000 Alderman Drive, Alpharetta, GA 30005, y entiendo que se utilizarán para
en Boy Scouts of America.
determinar mi elegibilidad. He revisado y aceptado los términos y condiciones con respecto a esta comprobación y sus
_________
o revocado su licencia de
derechos con respecto a la revisión o la obtención de copias de toda la información proporcionada.
conducir? Explique:
Firma del presidente de comité de unidad
Fecha
____________________________________
REQUIERE
2. Estoy de acuerdo en completar el programa de Capacitación de Protección Juvenil dentro de los 30 días de haberse realizado
INICIALES
He revisado esta solicitud y las respuestas a cualquier pregunta respondida con “Sí” y los comentarios hechos por el líder
____________________________________
esta solicitud y cumplir los requisitos de protección juvenil de Boy Scouts of America ( ).
de unidad que aprueba esta solicitud. Ni mi persona, ni el líder religioso u organizacional de nuestra organización tenemos
_________
e. ¿Alguna vez ha sido investigado
conocimiento de cualquier información que indique que el solicitante no posee las cualidades morales, emocionales o de
o acusado por cargos de abuso o
3. Por la presente acepto y libero de responsabilidad a cualquier persona u organización; concilio local; organización autorizada;
REQUIERE
educación de un adulto de Boy Scouts of America.
negligencia de un menor? Explique:
INICIALES
y a Boy Scouts of America y sus funcionarios, directores, empleados, y voluntarios por cualquier daño o perjuicio sufrido en
____________________________________
relación con mi participación.
_________
____________________________________
Firma del jefe o del representante de la organización autorizada
Fecha
4. He leído y afirmo que acepto la Declaración de Principio Religioso y calificaciones para la participación de adultos. Estoy de
REQUIERE
f. ¿Conoce de alguna razón, que
INICIALES
APROBACIONES PARA ADULTOS DEL CONCILIO Y DISTRITO: He revisado esta solicitud y he realizado las investigaciones
acuerdo en cumplir con las reglas y regulaciones de Boy Scouts of America y el concilio local. Afirmo que la información en esta
no esté listada arriba, que pueda
solicitud es verdadera y correcta según mi mejor conocimiento y creencia.
de seguimiento necesarias para estar convencido de que el solicitante posee las cualidades morales, emocionales y de
_________
poner en duda su aptitud para
educación de un adulto de Boy Scouts of America.
supervisar, guiar, atender y liderar
a gente joven?
Firma del solicitante
Fecha
Firma del ejecutivo Scout o del designado
Fecha
____________________________________
COPIA PARA UNIDAD
____________________________________
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.
$
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Cuota de inscripción
Cuota para Boys’ Life
Conservar esta copia archivada durante tres años.
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