Form Dhcs 0009 - California Declaracion Jurada De Identidad De Ninos Menores De 18 Anos De Edad Que Son Ciudadanos O Nacionales De Ee Uu - Health And Human Services Agency
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1State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Declaración jurada de identidad de niños menores de 18 años de edad
que son ciudadanos o nacionales de EE UU
Al padre, tutor o pariente a cargo del cuidado de un menor:
Puede usar este formulario si:
•
No tiene prueba de identidad para un niño menor de 16 años de edad bajo su cuidado, o
•
No tiene una tarjeta de identidad escolar ni licencia de manejar para un niño menor de
18 años de edad.
Llene y firme a continuación. Escriba claramente en letra de molde y entréguelo en la oficina
de servicios sociales de su condado.
¡Importante! No puede llenar este formulario si ya llenó una Declaración jurada de
ciudadanía para el/los niño(s) indicados a continuación.
Información sobre el padre o la madre
Nombre del padre o de la madre :
(o tutor o pariente que cuida el menor)
primer
segundo
apellido
Otros nombres usados:
primer
segundo
apellido
Si usted es pariente que cuida al menor, ¿cuál es su parentesco con el niño? (marque uno):
abuelo/abuela
tío/tía
hermano/hermana
otro (explique):
Información sobre el niño
Nombre del niño menor de 18 años:
primer
segundo
apellido
Fecha y lugar de nacimiento del niño:
mes / día / año
ciudad
estado (o país extranjero)
Información sobre otro niño
(si corresponde)
Nombre del otro niño menor de 18 años:
primer
segundo
apellido
Lugar y fecha de nacimiento del otro niño:
mes / día / año
ciudad
estado (o país extranjero)
Información sobre otro niño
(si corresponde)
Nombre del otro niño menor de 18 años:
primer
segundo
apellido
Lugar y fecha de nacimiento del otro niño:
mes / día / año
ciudad
estado (o país extranjero)
Si tiene más de tres hijos, llene y entregue otro formulario.
Lea y firme a continuación:
Declaro bajo pena de perjurio bajo la ley del Estado de California que lo que antecede es verdadero y correcto.
Fecha:
Firma del padre, tutor o pariente que cuida el menor
DHCS 0009 (09/07) - Spanish
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