Form Dhcs 4073 - California Programa De Salud Y Prevencion De Discapacidades De Ninos (Chdp) Solicitud Previa A La Inscripcion - Health And Human Services Agency
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1State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Children’s Medical Services Branch
PROGRAMA DE SALUD Y PREVENCIÓN DE DISCAPACIDADES DE NIÑOS (CHDP)
SOLICITUD PREVIA A LA INSCRIPCIÓN
Instrucciones para el padre o el paciente:
• Para poder recibir un examen de salud sin cargo hoy, deberá proporcionar la información requerida en este formulario.
La información que usted proporciona es confidencial. Éste es un programa voluntario.
¿Es el paciente menor de 19 años de edad?
Sí
No
¿Cuántas personas hay en su familia?
¿Cuánto dinero gana su familia antes del descuento
de los impuestos?
$
Ó
$
por mes
por año
• Es posible que usted o su hijo sea elegible para recibir cobertura continua de atención de la salud mediante Medi-Cal o
Healthy Families.
Deseo solicitar cobertura continua mediante Medi-C al o Healthy Families.
Sí
No
Si contestó Sí a esta pregunta, en unos pocos días le enviarán una solicitud por correo. No demore en enviarla de vuelta. Si contestó
No a esta pregunta (o si contestó Sí, pero no entrega la solicitud), la cobertura de beneficios de salud, dentales y de la vista del paciente
terminará al final del mes siguiente, a menos que el Departamento de Servicios Sociales del condado le notifique algo diferente.
Información sobre el paciente
¿Tiene el paciente una Tarjeta de Identificación de Beneficios (BIC) del Estado de California o una tarjeta de Medi-Cal? Sí
No
Si la tiene, ¿cuál es el número de identificación en la tarjeta BIC (si está disponible)?
Apellido del paciente
Nombre
Inicial del 2º nombre
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Sexo
Número del Seguro Social del paciente (SSN) (optativo)
Masculino
Femenino
Dirección donde vive
Número de departamento Ciudad
Estado
Código postal
Condado en que vive
Dirección postal (si no es la misma que la Dirección en que vive)
Número de departamento Ciudad
Estado
Código postal
Apellido de la madre
Nombre
Inicial del 2º nombre
Para los pacientes menores de un año de edad, llene esta sección.
Si es menor de un año de edad, ¿vivió el bebé con la madre el mes del nacimiento?
Sí
No
Fecha de nacimiento de la madre (mes/día/año)
Número de la tarjeta BIC o de Medi-Cal de la madre, o del Seguro Social
Información sobre el padre, madre o tutor
Apellido del padre, madre o tutor o del paciente menor sí ha sido emancipado
Nombre
Inicial del 2º nombre
Número de teléfono en la casa
Número de teléfono en el trabajo
Número para mensajes telefónicos
(
)
(
)
(
)
¿Qué idioma se habla en su casa?
¿Qué idioma lee mejor?
Certificación
Solicito un examen de salud del CHDP hoy. Certifico que leí y entiendo este formulario. Declaro que la información que
proporcioné es verdadera, correcta y completa.
Firma del padre, madre o tutor o del menor sí ha sido emancipado
Relación con el paciente
Fecha
Las personas tienen derecho a examinar los registros que contienen información personal sobre ellas. La entidad oficial a cargo de mantener esta información es el
Department of Health Services, MS 8100, P.O. Box 997413, Sacramento, CA 95899-7413. Es posible que una copia de esta información se comparta con el
Department of Health Care Services
Departamento de Servicios Sociales del condado donde usted viva, y el proveedor CHDP de su hijo mantendrá una copia con los datos médicos del niño.
DHCS 4073 (Spanish) (11/07)
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