Form Mc 223c - Declaracion Suplementaria De Informacion Del Solicitante De Medi-Cal Unicamente Para Ninos Menores De 18 Anos
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9State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
DECLARACIÓN SUPLEMENTARIA DE INFORMACIÓN DEL
SOLICITANTE DE MEDI-CAL — ÚNICAMENTE PARA NIÑOS
MENORES DE 18 AÑOS (MC 223C)
INSTRUCCIONES
ANTES de comenzar, lea TODA la información que aparece a continuación. Si tiene alguna
pregunta sobre este formulario o si necesita ayuda para llenarlo, llame a su agencia de
servicios sociales del condado.
La información que usted proporcione en este formulario será usada por California Department of Social
Services, Disability Determination Service Division. Esta agencia tomará la decisión sobre discapacidad
en la solicitud de Medi-Cal del niño o niña. Para poder tramitar el caso del niño(a) más rápido, llene la
mayor cantidad de información posible en este formulario.
Todas las preguntas en este formulario se refieren al niño o niña - proporcione información acerca de
él/ella, no de usted.
• Escriba a máquina o en letra de molde clara
• Conteste todas las preguntas por completo
• No se salte preguntas. Si no sabe la respuesta a las preguntas, no las deje en blanco.
Escriba “ninguno”, “no sé” o “no aplica”.
Indique solamente un hospital/clínica o un solo doctor/terapeuta en cada sección de la Parte 5 -
Información de Salud. Asegúrese de proporcionar la información siguiente:
• Nombre completo del hospital/clínica y del doctor/terapeuta
• Dirección
• Número del hospital/clínica del niño o niña.
Si el solicitante no es un niño o una niña menor de 18 años, debe usar un formulario que es
específico para adultos (MC 223), el cual puede obtener en su agencia de servicios sociales del
condado.
Información acerca de la Autorización para la Divulgación de Información (MC 220)
•
Proporcione, por favor, una Autorización para la Divulgación de Información (MC 220)
para cada doctor, hospital, clínica o terapeuta que usted haya indicado en este formulario.
• Usted debe firmar en su nombre (no el nombre del niño) en la línea de “Autorización
para Divulgación Individual” del formulario MC 220 y marcar la casilla correspondiente
(Padre del menor, Tutor u Otro representante). Firme cada MC 220—no firme un
formulario y luego saque fotocopias.
• Si comete un error debe comunicarse con el condado para recibir un nuevo formulario
de divulgación. No use corrector ni haga correcciones en la Autorización para la
Divulgación de Información (MC 220).
• Si la persona que firma la autorización debe firmar con una “X” o una “marca”, la “X” o
la “marca” debe acompañarse de la firma de un testigo y el parentesco entre el testigo
y la persona que autoriza la divulgación de información.
• Cualquier niño(a) que haya cumplido 12 años debe firmar su propia Autorización
para la Divulgación de Información (MC 220) si su discapacidad está vinculada a
los servicios disponibles a través del programa de Consentimiento de Menores. El
menor debe firmar el formulario MC 220 y se debe marcar la casilla de “Servicios de
Consentimiento de Menores Únicamente”.
Es necesario llenar un formulario MC 223C para cada niño(a) para el cual se solicita Medi-Cal en
base a una discapacidad. Empiece a llenar el formulario en la página 2
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MC 223C_SPA_0611
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