Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМ

ЗАЯВИТЕЛЕ ДЛЯ УЧАСТИЯ В ПРОГРАММЕ MEDI-CAL —

ТОЛЬКО ДЛЯ ЛИЦ МЛАДШЕ 18 ЛЕТ (MC 223C)

УКАЗАНИЯ

ПРЕЖДЕ чем начать, прочтите ВСЮ нижеследующую информацию. Если у вас есть вопросы по

данной форме или вам нужна помощь в ее заполнении, позвоните в учреждение социального

обслуживания вашего округа.

Информация, предоставляемая вами в данной форме, будет использоваться Департаментом

социального обеспечения штата Калифорния (California Department of Social Services), Отделом

обслуживания инвалидов и установления нетрудоспособности (Disability Determination Service Division).

Данная организация примет решение по заявлению ребенка на участие в программе Medi-Cal на

основании инвалидности. Чтобы ускорить рассмотрение заявления ребенка, заполните данную форму

как можно более полно.

Все вопросы данной формы относятся к ребенку — предоставляйте информацию о ребенке, а не о себе.

•

Пишите разборчиво печатными буквами.

•

Давайте полные ответы на все вопросы.

•

Не пропускайте вопросы. Если вы не знаете ответа на вопрос, не оставляйте графу

пустой. Напишите «нет», «не знаю» или «не применимо».

Укажите только одну больницу/клинику или одного врача/терапевта в каждом разделе части 5 –

Медицинская информация. Обязательно укажите следующие сведения:

•

Полное наименование больницы/клиники, имя и фамилию врача/терапевта;

•

Адрес;

•

Больничный номер ребенка.

Если заявитель не является ребенком, не достигшим 18 лет, вы должны использовать форму

(MC 223) для совершеннолетних. Данную форму можно получить в учреждении социального

обслуживания вашего округа.

Сведения о форме Разрешение на раскрытие информации (MC 220)

•

Пожалуйста, предоставьте по одному Разрешению на раскрытие информации (MC 220)

для каждого врача, больницы, клиники или терапевта, указанных в данной форме.

•

В строке «Лицо, дающее разрешение на раскрытие информации» формы MC 220 вы

должны подписаться своим именем (не ребенка) и поставить отметку в

соответствующей графе (Родитель несовершеннолетнего, опекун или другой

личный представитель). Подпишите каждую форму MC 220. Ксерокопии одной

подписанной формы не допускаются.

•

Если вы сделали ошибку, обратитесь в ваше окружное учреждение социального

обслуживания за новой формой разрешения. При заполнении формы Разрешения на

раскрытие информации (MC 220) не допускается использование корректирующей

жидкости или внесение исправлений.

•

Если лицо, дающее разрешение, подписывается “X” или знаком, такая подпись должна

сопровождаться подписью свидетеля с указанием того, кем приходится свидетель

такому лицу.

•

Ребенок, достигший 12 лет, должен подписать свое собственное Разрешение на

раскрытие информации (MC 220), если его инвалидность связана с услугами,

предоставляемыми через программу Согласия несовершеннолетнего (Minor Consent

program). Несовершеннолетний должен подписать форму MC 220 и поставить отметку в

графе «Только услуги программы согласия несовершеннолетнего».

Для каждого ребенка, подающего заявление на участие в программе Medi-Cal на основании

инвалидности, требуется отдельная форма MC 223C. Начинайте заполнять форму со Страницы 2.

Страница 1 из 9

MC 223C_RUS_0611

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Russian)

Related Articles

Related forms

Related Categories