Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Korean)

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
18세 미만의 어린이 지원자를 위한MEDI-CAL
보완 진술서(MC 223C)
작성 지침
시작하시기 전에 아래의 정보 전체를 읽으십시오. 이 양식에 관해 질문이 있으시거나 작성과
관련하여 도움이 필요하시면 귀하 카운티의 소셜 서비스 에이전시에게 연락하십시오.
본 양식에서 여러분이 제공하신 정보는 California Department of Social Services, Disability
Determination Service Division 에서 사용될 것입니다. 이 에이전시는 이 어린이의 Medi-Cal 신청내용
중에서 장애와 관련된 결정을 내릴 것입니다. 이 어린이의 케이스가 신속히 처리될 수 있도록 본
양식을 최대한 자세하게 작성해 주십시오.
본 양식에 수록된 모든 질문은 이 어린이에 관한 것이니 여러분이 아닌 그 어린이에 관한 정보를
제공하셔야 합니다.
• 정자로 타이프 또는 기록하십시오
• 모든 질문에 완전하게 답변해 주십시오
• 질문에 빠짐없이 답해 주십시오. 답변을 알지 못하시더라도 공란으로 두지
마십시오. "없음," "모름," 또는 "해당되지 않음"이라고 기록하십시오.
파트 5 – 의료정보의 각 섹션에는 하나의 병원/클리닉, 또는 의사/치료사만을 기록하십시오. 아래의
정보를 반드시 기입하십시오:
• 병원/클리닉 및 의사/치료사의 성명
• 주소
• 어린이의 병원/클리닉 번호.
만일 신청자가 18세 미만의 어린이가 아니라면, 반드시 귀하 카운티의 소셜 서비스 에이전시에서
얻을 수 있는 특별히 성인만을 위한 양식(MC 223)을 사용하셔야 합니다.
정보의 공개 허가 (MC 220)와 관련한 정보
• 귀하가 본 양식에 기록한 의사, 병원, 클리닉, 또는 치료사 각각에게 개별적으로
정보의 공개 허가(MC 220) 양식을 제공하셔야 합니다.
• MC 220 의 "공개의 개별 허가"라인에 귀하의 이름(어린이의 이름이 아님)을 반드시
서명하시고 해당 박스(미성년자의 부모, 보호자, 또는 다른 개인적인 대리인)에 체크
하십시오. 모든 MC 220 에 서명하십시오 – 하나에만 서명하고 복사하시면 안됩니다.
• 만일 작성 시에 실수가 있었으면 카운티에 연락하셔서 새로운 공개 양식을
받으십시오. 정보의 공개 허가(MC 220) 양식에 화이트아웃을 사용하거나 수정하시면
안됩니다.
• 본 공개 양식에 “X” 또는 “마크”와 함께 서명을 하셔야 하는 분은, “X” 또는
“마크”에 반드시 증인의 서명을 포함시키고 본 양식을 공개하는 분과 그 증인과의
관계를 기술하셔야 합니다.
• 12세가 된 어린이들은 만일 그들이 갖고 있는 장애가 미성년자 동의 프로그램을
통해 받을 수 있는 서비스와 연계되어 있다면 누구라도 본인의 정보의 공개 허가
(MC 220) 양식에 서명을 해야 합니다. 그 미성년자는 반드시 MC 220 에 서명을
해야 하며 "미성년자가 동의한 서비스만 해당" 박스에 체크해야 합니다.
장애로 인한 Medi-Cal 을 신청하는 각 어린이는 별도의 MC 223C 양식을 제출해야 합니다. 양식의
페이지 2부터 작성을 시작하십시오.
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