Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Chinese)

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
僅限用於MEDI-CAL兒童申請人的事實補充聲明 —
18歲以下(MC 223C)
說明
開始填寫前請閱讀下列所有說明。如果對表格有任何問題,或填寫時需要幫助,請致電您所在縣的社
會服務機構。
您在此表上所提供的資訊將供California Department of Social Services, Disability Determination
Service Division使用。該機構將對兒童的Medi-Cal申請做出殘疾評定。為加快孩子的評定速度,請儘
量完整填寫表格內容。
此表上所有問題指的都是孩子——請填寫關於他/她的資訊,不要填寫你自己的資訊。
• 打字或正楷清楚填寫
• 完整回答所有問題
• 不要遺漏問題。不知道答案也不要不填。
請填寫「無」、「不知道」或「不適用」。
在第5部分(醫療資訊部分)僅列舉一家醫院/診所或一位醫生/治療師。務必填寫以下資訊:
• 醫院/診所及醫生/治療師的全名
• 地址
• 孩子的醫院/診所號碼
如果申請人不是18歲以下兒童,您必須使用成人專用表格(MC 223),該表格可向您所在縣的社會服務
機構索取。
「資訊披露授權表」 (MC 220)的相關資訊
• 請為您表上列舉的每名醫生、每家醫院、診所或每位治療師提供一份「資訊披露授
權表」(MC 220)。
• 您必須在MC 220的「個人授權披露」欄簽署您的名字(不是您孩子的名字),並勾
選相應的選項框(未成年人家長、監護人或其他個人代表)。每份MC 220都要簽
名——切勿簽署一份而後複印。
• 如果填錯,必須聯繫縣裡索要新的授權表。請勿使用塗改液或塗改「資訊披露授權
表」 (MC 220)。
• 如果簽署授權表的人必須用「X」或「記號」簽名,「X」或「記號」必須包含證人
簽名,並說明證人和資訊披露人之間的關係。
• 如果殘疾是與「未成年人同意計劃」提供的服務有關,年滿12歲的任何兒童必須簽
署他或她本人的「資訊披露授權表」 (MC 220)。未成年人必須簽署MC 220,並需
勾選「僅限未成年人同意服務」選項框。
因殘疾申請Medi-Cal的每名兒童必須單獨填寫MC 223C表。請在第2頁開始填表。
MC 223C_CHI_0611
第1頁,共9頁

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