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State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

HÖÔÙ N G DAÃ N ÑIEÀ N PHUÏ LUÏ C DÖÕ KIEÄ N CHÆ DAØ N H RIEÂ N G CHO ÑÖÔNG

ÑÔN LAØ TREÛ EM XIN BAÛ O HIEÅ M MEDI-CAL - DÖÔÙ I 18 TUOÅ I (MC 223C)

Vui loø n g ñoï c TOAØ N BOÄ thoâ n g tin döôù i ñaâ y TRÖÔÙ C KHI quyù vò baé t ñaà u . Neá u quyù vò coù thaé c maé c veà

maã u ñieà n naø y , hoaë c neá u quyù vò caà n giuù p ñieà n thoâ n g tin, vui loø n g goï i cô quan dòch vuï xaõ hoä i taï i quaä n

cuû a quyù vò.

Thoâ n g tin maø quyù vò cung caá p trong maã u ñieà n naø y seõ ñöôï c California Department of Social

Services, Disability Determination Service Division söû duï n g. Cô quan naø y seõ quyeá t ñònh veà tình

traï n g khuyeá t taä t ñoá i vôù i ñôn xin Medi-Cal cuû a ñöù a treû . Ñeå giuù p giaû i quyeá t tröôø n g hôï p cuû a ñöù a treû

nhanh choù n g hôn, vui loø n g ñieà n caø n g nhieà u thoâ n g tin caø n g toá t .

Taá t caû caù c caâ u hoû i trong maã u ñôn naø y laø noù i tôù i ñöù a treû - vì vaä y xin vui loø n g cung caá p thoâ n g tin veà

ñöù a treû ñoù chöù khoâ n g phaû i laø veà baû n thaâ n quyù vò.

•

Ñaù n h maù y hoaë c vieá t baè n g chöõ in roõ raø n g

•

Traû lôø i ñaà y ñuû taá t caû caù c caâ u hoû i

•

Khoâ n g boû qua caù c caâ u hoû i . Neá u quyù vò khoâ n g bieá t caâ u traû lôø i , vui loø n g khoâ n g boû

troá n g. Vieá t “none” (“khoâ n g coù gì”), “don’t know” (“khoâ n g bieá t ”) hoaë c “does not apply”

(“khoâ n g aù p duï n g)”.

Chæ ghi moä t beä n h vieä n /y vieä n hoaë c moä t baù c só/chuyeâ n gia trò lieä u trong moã i muï c cuû a Phaà n 5 - Thoâ n g

Tin Y Teá . Ñöø n g queâ n cung caá p caù c thoâ n g tin sau ñaâ y :

•

Teâ n ñaà y ñuû cuû a beä n h vieä n /y vieä n vaø baù c só/chuyeâ n gia trò lieä u

•

Ñòa chæ

•

Maõ soá cuû a beä n h vieä n /y vieä n cuû a ñöù a treû .

Neá u ñöông ñôn khoâ n g phaû i laø treû em döôù i 18 tuoå i , quyù vò phaû i söû duï n g maã u ñieà n daø n h rieâ n g

cho ngöôø i lôù n (MC 223). Quyù vò coù theå laá y maã u ñieà n naø y töø cô quan dòch vuï xaõ hoä i taï i quaä n

cuû a quyù vò.

Thoâ n g tin veà giaá y Cho Pheù p Tieá t Loä Thoâ n g Tin (MC 220)

•

Vui loø n g cung caá p moä t baû n Cho Pheù p Tieá t Loä Thoâ n g Tin (MC 220) cho moã i baù c só,

beä n h vieä n , y vieä n , hoaë c chuyeâ n gia trò lieä u maø quyù vò ñaõ ghi trong maã u ñieà n naø y .

•

Phaû i kyù teâ n cuû a quyù vò (khoâ n g phaû i ’laø teâ n cuû a ñöù a treû ) trong doø n g “Cho Pheù p Tieá t

Loä Thoâ n g Tin cuû a Caù Nhaâ n ” cuû a tôø MC 220 vaø ñaù n h daá u vaø o oâ thích hôï p (Cha

Meï cuû a treû vò thaø n h nieâ n , Ngöôø i Giaù m Hoä , hoaë c Ñaï i dieä n rieâ n g khaù c ). Kyù töø n g baû n

MC 220—khoâ n g ñöôï c kyù moä t baû n roà i sao chuï p laï i .

•

Neá u maé c loã i , quyù vò phaû i lieâ n laï c vôù i quaä n ñeå laá y tôø ñôn môù i . Khoâ n g söû duï n g buù t

taå y maø u traé n g hoaë c chænh söû a trong maã u Cho Pheù p Tieá t Loä Thoâ n g Tin (MC 220).

•

Neá u ngöôø i kyù baû n cho pheù p tieá t loä phaû i kyù baè n g caù c h ñaù n h daá u “X” hoaë c “ñaù n h

daá u ”, thì daá u “X” hoaë c “ñaù n h daá u ” ñoù phaû i coù chöõ kyù cuû a moä t ngöôø i laø m chöù n g vaø

cho bieá t moá i lieâ n heä cuû a ngöôø i laø m chöù n g ñoù vôù i ngöôø i tieá t loä thoâ n g tin.

•

Baá t kyø ñöù a treû naø o töø 12 tuoå i trôû leâ n ñeà u phaû i töï kyù baû n Cho Pheù p Tieá t Loä Thoâ n g

Tin (MC 220) neá u tình traï n g taø n taä t cuû a caù c em lieâ n quan tôù i caù c dòch vuï coù saü n

qua chöông trình Chaá p Thuaä n cuû a Treû Vò Thaø n h Nieâ n . Treû vò thaø n h nieâ n ñoù phaû i

kyù maã u MC 220 va phaû i ñaù n h daá u oâ “Chæ Daø n h Cho Caù c Dòch Vuï Caà n Söï Chaá p

Thuaä n cuû a Treû Vò Thaø n h Nieâ n ”.

Phaû i coù tôø ñôn MC 223C cho moã i ñöù a treû noä p ñôn xin Medi-Cal döï a treâ n tình traï n g taø n taä t . Baé t

ñaà u ñieà n maã u ñôn töø Trang 2.

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MC 223C_VIE_0611

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Vietnamese)

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