Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

‫اظهار نامه اطالعات تکمیلی برای‬

MEDI-CAL

‫سال‬

‫ویژه متقاضی کودک – دستورالعمل های ویژه افراد کمتر از‬

)MC 223C(

‫قبل از اقدام به تکمیل فرم، لطف ا ً کلیه مطالب زیر را به دقت بخوانید. چنانچه درباره این فرم سؤال یا برای تکمیل آن نیاز به‬

.‫کمک داشته باشید، لطف ا ً با سازمان خدمات اجتماعی کانتی خود تماس بگیرید‬

‫اطالعاتی که در این فرم ارائه می دهید توسط‬

California Department of Social Services,

‫مورد استفاده قرار خواهد گرفت. آن سازمان درباره درخواست‬

Medi-Cal

Disability Determination Service Division

‫کودک مبنی بر دریافت مزایای معلولیت تصمیم گیری خواهد کرد. جهت تسهیل در رسیدگی سریع تر به پرونده کودک، حتی‬

.‫االمکان تمام بخش های این فرم را تکمیل کنید‬

.‫کلیه سؤاالت این فرم درباره کودک است - بنابراین اطالعات مربوط به او را ارائه دهید، نه اطالعات مربوط به خودتان‬

.‫پاسخ های خود را به دقت تایپ کنید یا با حروف کتابی واضح بنویسید‬

•

.‫به طور کامل به همه سؤاالت پاسخ دهید‬

•

.‫هیچ سؤالی را بی پاسخ نگذارید. اگر پاسخ سؤالی را نمی دانید، آن را خالی نگذارید‬

•

.‫بلکه جلوی آن، پاسخ هایی مانند «هیچکدام»، «نمی دانم» یا «شامل حال من نمی شود» را بنویسید‬

ً ‫- اطالعات پزشکی، فقط نام یک بیمارستان/کلینیک یا یک پزشک/درمانگر را درج کنید. حتم ا‬

‫در هر قسمت از بخش‬

:‫اطالعات زیر را ارائه دهید‬

‫نام کامل بیمارستان/کلینیک و پزشک/درمانگر‬

•

‫نشانی‬

•

.‫شماره بیمارستان/کلینیک کودک‬

•

‫استفاده کنید. می توانید این فرم را‬

‫سال نیست، باید از فرم مخصوص بزرگساالن‬

‫اگر متقاضی یک کودک زیر‬

)MC 223(

.‫از سازمان خدمات اجتماعی کانتی خود دریافت کنید‬

‫اطالعات مربوط به اجازه افشای اطالعات‬

)MC 220(

‫لطف ا ً یک فرم اجازه افشای اطالعات‬

‫را برای هر پزشک، درمانگر، کلینیک یا بیمارستانی‬

)MC 220(

•

.‫ارائه دهید که نام آنها را در این فرم ذکر کرده اید‬

‫شما باید نام و امضای خودتان (و نه نام کودک) را در سطر «اجازه فردی برای افشای اطالعات» فرم‬

•

‫درج کنید و مربع مربوطه (والد، قیم یا نماینده شخصی کودک صغیر) را تیک بزنید. باید تک‬

MC 220

.‫را امضاء کنید - نه اینکه یکی را امضاء کنید و بعد از آن فتوکپی بگیرید‬

‫تک فرم های‬

MC 220

.‫چنانچه اشتباهی روی دهد، باید با کانتی تماس بگیرید و یک فرم جدید افشای اطالعات را درخواست کنید‬

•

‫به هیچ وجه از غلط گیر، خط زدن یا امثال آن برای تصحیح اشتباهات احتمالی، که در فرم اجازه افشای‬

.‫روی می دهد، استفاده نکنید‬

‫اطالعات‬

)MC 220(

‫» یا یک «عالمت» فرم افشای اطالعات‬

« ‫اگر فرد امضاء کننده فرم افشای اطالعات باید با درج یک‬

•

‫» یا «عالمت» باید شامل امضای یک شاهد هم باشد و نسبت شاهد با فرد افشاء کننده‬

« ،‫را امضاء کند‬

.‫اطالعات را نشان دهد‬

‫سال رسیده باشد، اگر معلولیت او به خدمات موجود از طریق برنامه «رضایت‬

‫هر کودکی که به سن‬

•

‫را خودش امضاء کند. فرد صغیر باید‬

‫صغیر» مرتبط باشد، باید فرم اجازه افشای اطالعات‬

)MC 220(

.‫را امضاء کند؛ در ضمن، مربع «فقط خدمات رضایت صغیر» هم باید تیک زده شود‬

‫فرم‬

MC 220

‫بر اساس معلولیت الزم است. پر کردن فرم را در صفحه‬

‫جداگانه برای هر کودک متقاضی‬

‫یک فرم‬

Medi-Cal

MC 223C

‫آغاز‬

.‫کنید‬

‫از‬

‫صفحه‬

MC 223C_FAR_0611

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Farsi)

Related Articles

Related forms

Related Categories