Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Russian)
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
County Use Only
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ ДЛЯ
УЧАСТИЯ В ПРОГРАММЕ MEDI-CAL
County Number/Aid Code/Case Number
—
—
ЧАСТЬ I—ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1a. Имя заявителя (фамилия, имя, инициал отчества)
1b. Номер социального страхования
1c. Дата рождения
—
—
/
/
1d. Другие используемые имена — (фамилия, имя, инициал отчества)
1e. Пол
1f. Рост
1g. Вес
❑
Мужской
Футов
Фунтов
❑
Женский
Дюймов
2a. Домашний адрес
Город
Штат
Почтовый индекс
2b. Почтовый адрес (если отличается)
Город
Штат
Почтовый индекс
Отметьте, если:
Удобное время для
3.
Номер телефона для звонков в дневное время
❑
нет телефона
связи
❑
есть телефон, на котором можно
оставить сообщение (
)
(
)
Если ДА, укажите имя переводчика:
Удобное время для
4a. Вы говорите по-английски?
4b. У вас есть
связи
переводчик?
❑
❑
❑
Да
Нет
Да Если ДА, перейдите к Части II
❑
Номер телефона переводчика:
Нет Если НЕТ, укажите, на каких языках
вы говорите:
(
)
ЧАСТЬ II—МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
County Use Only
5.
Вы подавали заявление на льготы и пособия по инвалидности в рамках программ «Социальная защита по
нетрудоспособности» (Social Security Disability) или «Дополнительный социальный доход» (Supplemental Security Income,
❑
❑
SSI) за последние два (2) года
Да
Нет
Если ДА, пожалуйста, ответьте на следующие вопросы.
a. Ваше заявление на участие в программах «Социальная защита по нетрудоспособности» (Social Security Disability) или
«Дополнительный социальный доход» (Supplemental Security Income, SSI) было:
❑
❑
❑
❑
❑
утверждено?
отклонено?
находится на рассмотрении?
находится на обжаловании?
неизвестно?
b. Если оно было утверждено или отклонено, укажите дату вынесения последнего решения по вашему заявлению на
участие в программах «Социальная защита по нетрудоспособности» (Social Security Disability) или «Дополнительный
социальный доход» (Supplemental Security Income, SSI)
❑
❑
?
c. Состояние (я) вашего здоровья ухудшилось после даты, указанной в пункте 5b
Да
Нет
Если ДА, пожалуйста, уточните:
d. У вас появились какие-либо НОВЫЕ медицинские проблемы после даты, указанной в пункте 5b, которых у вас НЕ было,
когда было принято решение по вашему заявлению на участие в программах «Социальная защита по нетрудоспособности»
❑
❑
(Social Security Disability) или «Дополнительный социальный доход» (Supplemental Security Income, SSI)?
Да
Нет
Если ДА, какие медицинские проблемы?
6.
Перечислите все медицинские проблемы (физические или психические), которые влияют на вашу способность
работать или заботиться о себе. (При необходимости приложите дополнительные листы.)
ВПЕРВЫЕ
ВЫЯВЛЕНА
МЕДИЦИНСКАЯ (ИЕ) ПРОБЛЕМА (Ы)
(Месяц/Год)
Страница 1 из 8
MC 223 (Russian) (10/09)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal