Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Korean)
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8State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
County Use Only
MEDI-CAL
신청자의 보충적인 사실 진술서면
County Number/Aid Code/Case Number
—
—
I—
파트
개인정보
1a. 신청자 성명 (성, 이름, 중간이름 약자)
1b. 소셜 시큐리티 번호
1c. 생년월일
/
/
—
—
1d. 사용된 다른 성명(들) (성, 이름, 중간이름 약자)
1e. 성별
1f. 신장
1g. 체중
❑
남자
피트
파운드
인치
❑
여자
2a. 집 주소
시
주
우편번호
2b. 우편주소 (만일 다르면)
시
주
우편번호
3.
주간 전화번호
해당되면 체크:
전화받기에 가장
❑
좋은 시간
전화없음
메시지 전화번호 (
)
(
)
❑
‘예’
4a. 영어를 하십시까?
4b. 통역자가
전화받기에 가장
만일
이면, 통역자의 성명:
있습니까?
좋은 시간
❑
❑
❑
예 만일 ‘예’ 이면, 파트 II 로 가십시오
예
아니오
❑
아니오 만일 ‘아니오’ 이면, 어떤 언어(들)를
통역자의 전화번호:
말하십니까?:
(
)
파트 II—의료 정보
County Use Only
5.
사회보장장애
생활보조금(SSI)장애
지난 이(2)년 동안
또는
혜택들을 신청하신 적이 있습니까?
❑
❑
예
아니오
‘예’
만일
이면, 다음에 답변하십시오:
SSI 장애
a. 귀하의
사회보장
또는
신청이 어떻게 되었습니까(되고 있습니까)?:
❑
❑
❑
❑
❑
승인?
거부?
보류?
재심청구 중?
모름?
SSI
b. 만일 승인 또는 거부되었으면, 귀하의
사회보장
또는
장애 신청에 관한 가장 최근의
결정일을 알려주십시오:
❑
❑
c. 귀하의 건강상의 문제(들)가 위의 5b 에 명기된 일자 이후에 악화되었습니까?
예
아니오
‘예’
만일
이면, 설명하십시오:
SSI
d.
, 위의 5b 에 명기된 일자
사회보장
없었지만
또는
장애에 관한 결정이 내려졌을 때는
새로운
❑
❑
이후에
건강상의 문제(들)가 있습니까?
예
아니오
‘예’
만일
이면, 어떤 건강상의 문제(들)입니까?
6.
일을 하거나 자신의 개인적인 일들을 처리하는데 지장을 주는 모든 건강상의 문제들(육체적 또는 정신적인)을
나열하십시오.(필요하다면, 별지를 첨부하십시오.)
발병 일시
건강상의 문제(들)
(월/연도)
8페이지 중 1
MC 223 (Korean) (10/09)
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