State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
County Use Only
MEDI-CAL اظهارنامه حقایق مکمل از سوی متقاضی برای
County Number/Aid Code/Case Number
—
—
— اطالعات شخصیI بخش
1. تاریخ تولدc
1. شماره سوشیال سکوریتیb
)1. نام متقاضی (نام خانوادگی، اسم کوچک، اسم میانیa
/
/
—
—
1. وزنg
1. قدf
1. جنسیتe
)1. سایر نامهای مورد استفاده (خانوادگی، کوچک ، میانیd
فوت
❑
مرد
پوند
اینچ
❑
زن
کد پستی
ایالت
شهر
2. نشانی منزلa
کد پستی
ایالت
شهر
)2. نشانی پستی (اگر متفاوت استb
3. شماره تلفن برای تماس در روز
بهترین موقع برای تماس
:تیک بزنید اگر
❑
تلفن ندارید
(
)
(
)
❑
تلفن پیام گیر دارید
بهترین موقع برای تماس
4. آیا مترجم شفاهی دارید؟b
4. انگلیسی صحبت می کنید؟a
اگر بله، نام مترجم شفاهی تان چیست؟
❑
❑
خیر
بله
مراجعه کنیدII بله اگر بله، به قسمت
❑
❑
:خیر اگر خیر، به چه زبان (هایی) صحبت می کنید
:شماره تلفن مترجم شفاهی
(
)
– اطالعات پزشکیII قسمت
County Use Only
(SSI) 3. آیا در عرض دو )2( سال اخیر برای دریافت مزایای از کار افتادگی سوشیال سکوریتی یا درآمد مکمل سکوریتی از کار افتادگی
❑
❑
خیر
بله
تقاضا کرده اید؟
:اگر بله، لطف ا ً به سوال زیر پاسخ دهید
: شماSSI . آیا تقاضای سوشیال سکوریتی یا از کار افتادگیa
❑
❑
❑
❑
❑
تعیین نشده است؟
در شرف استیناف است؟
در دست رسیدگی است؟
رد شده است؟
مورد قبول واقع شده است؟
تان را درجSSI . اگر مورد قبول واقع شده و یا رد شده است، تاریخ آخرین تصمیم مربوط به تقاضای از کار افتادگی سوشیال سکوریتی یاb
:کنید
❑
❑
خیر
بله
5، مشکالت پزشکی تان بدتر شده اند؟b . آیا از تاریخ فوق الذکر درc
:اگر بله، لطف ا ً توضیح دهید
5، هیچ گونه مشکل ( مشکالت) پزشکی جدیدی برای شما پیش آمده است که هنگام تصمیم گیری راجع به از کارb . آیا از تاریخ فوق الذکر درd
❑
❑
خیر
بله
تان نداشتید؟SSI افتادگی سوشیال سکوریتی یا
اگر بله، چه مشکل (مشکالت) پزشکی؟
6. تمام مشکالت پزشکی تان (اعم از جسمانی و روانی) که شما را از کار کردن یا انجام نیازهای شخصی تان باز می دارد را فهرست کنید. (در صورت لزوم، لطف ا ً یک
).برگه اضافی ضمیمه کنید
چه زمانی شروع شد
مشکل (مشکالت) پزشکی
)(ماه/سال
8 صفحه 1 از
MC 223 (Farsi) (10/09)