Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Farsi)

ADVERTISEMENT

State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
County Use Only
MEDI-CAL ‫اظهارنامه حقایق مکمل از سوی متقاضی برای‬
County Number/Aid Code/Case Number
‫ — اطالعات شخصی‬I ‫بخش‬
‫1. تاریخ تولد‬c
‫1. شماره سوشیال سکوریتی‬b
)‫1. نام متقاضی (نام خانوادگی، اسم کوچک، اسم میانی‬a
/
/
‫1. وزن‬g
‫1. قد‬f
‫1. جنسیت‬e
)‫1. سایر نامهای مورد استفاده (خانوادگی، کوچک ، میانی‬d
‫فوت‬
‫مرد‬
‫پوند‬
‫اینچ‬
‫زن‬
‫کد پستی‬
‫ایالت‬
‫شهر‬
‫2. نشانی منزل‬a
‫کد پستی‬
‫ایالت‬
‫شهر‬
)‫2. نشانی پستی (اگر متفاوت است‬b
‫3. شماره تلفن برای تماس در روز‬
‫بهترین موقع برای تماس‬
:‫تیک بزنید اگر‬
‫تلفن ندارید‬
(
)
(
)
‫تلفن پیام گیر دارید‬
‫بهترین موقع برای تماس‬
‫4. آیا مترجم شفاهی دارید؟‬b
‫4. انگلیسی صحبت می کنید؟‬a
‫اگر بله، نام مترجم شفاهی تان چیست؟‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫ مراجعه کنید‬II ‫بله اگر بله، به قسمت‬
:‫خیر اگر خیر، به چه زبان (هایی) صحبت می کنید‬
:‫شماره تلفن مترجم شفاهی‬
(
)
‫ – اطالعات پزشکی‬II ‫قسمت‬
County Use Only
(SSI) ‫3. آیا در عرض دو )2( سال اخیر برای دریافت مزایای از کار افتادگی سوشیال سکوریتی یا درآمد مکمل سکوریتی از کار افتادگی‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫تقاضا کرده اید؟‬
:‫اگر بله، لطف ا ً به سوال زیر پاسخ دهید‬
: ‫ شما‬SSI ‫. آیا تقاضای سوشیال سکوریتی یا از کار افتادگی‬a
‫تعیین نشده است؟‬
‫در شرف استیناف است؟‬
‫در دست رسیدگی است؟‬
‫رد شده است؟‬
‫مورد قبول واقع شده است؟‬
‫ تان را درج‬SSI ‫. اگر مورد قبول واقع شده و یا رد شده است، تاریخ آخرین تصمیم مربوط به تقاضای از کار افتادگی سوشیال سکوریتی یا‬b
:‫کنید‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫5، مشکالت پزشکی تان بدتر شده اند؟‬b ‫. آیا از تاریخ فوق الذکر در‬c
:‫اگر بله، لطف ا ً توضیح دهید‬
‫5، هیچ گونه مشکل ( مشکالت) پزشکی جدیدی برای شما پیش آمده است که هنگام تصمیم گیری راجع به از کار‬b ‫. آیا از تاریخ فوق الذکر در‬d
‫خیر‬
‫بله‬
‫ تان نداشتید؟‬SSI ‫افتادگی سوشیال سکوریتی یا‬
‫اگر بله، چه مشکل (مشکالت) پزشکی؟‬
‫6. تمام مشکالت پزشکی تان (اعم از جسمانی و روانی) که شما را از کار کردن یا انجام نیازهای شخصی تان باز می دارد را فهرست کنید. (در صورت لزوم، لطف ا ً یک‬
).‫برگه اضافی ضمیمه کنید‬
‫چه زمانی شروع شد‬
‫مشکل (مشکالت) پزشکی‬
)‫(ماه/سال‬
8 ‫صفحه 1 از‬
MC 223 (Farsi) (10/09)

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go
Page of 8