Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Arabic)
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
County Use Only
MEDI-CAL بيان المتقدم اإلضافي للحقائق الخاص ببرنامج
County Number/Aid Code/Case Number
—
—
– معلومات شخصيةI الجزء
1. تاريخ الميالدc
1. رقم الضمان االجتماعيb
)1. اسم المتقدم (األخير، األول، الحرف األول من االسم األوسطa
/
/
—
—
1. الوزنg
1. الطولf
1. الجنسe
)1. اسم (أسماء) أخرى مستخدمة (األخير، األول، الحرف األول من االسم األوسطd
قدم/أقدام
❑
ذكر
رطل/أرطال
بوصة/بوصات
❑
أنثى
الكود البريدي
الوالية
المدينة
2. عنوان المنزلa
) ً 2. عنوان المراسالت البريدية (إذا كان مختلف اb
الكود البريدي
الوالية
المدينة
3. رقم هاتف االتصال أثناء النهار
أفضل وقت لالتصال
:حدد في حالة
❑
عدم وجود هاتف
(
)
(
)
❑
وجود هاتف لترك رسائل
أفضل وقت لالتصال
4. هل لديك مترجم فوري؟b
:إذا كانت اإلجابة نعم، اذكر اسم المترجم الفوري
4. هل تتحدث اإلنجليزية؟a
❑
❑
ال
نعم
نعم
❑
II ، فانتقل إلى الجزء
نعم إذا كانت اإلجابة
ال
❑
:رقم هاتف المترجم الفوري
:، ما هي اللغة (اللغات) التي تتحدثها
إذا كانت اإلجابة
ال
(
)
– المعلومات الطبيةII الجزء
County Use Only
) أو إعاقة دخل الضمان اإلضافيDisability Security Social( 5. هل تقدمت إلعانات إعاقة الضمان االجتماعي
❑
❑
ال
نعم
) خالل العامين (2) الماضيين؟Disability (SSI) Income Security Supplemental)
:إذا كانت اإلجابة نعم، يرجى اإلجابة على ما يلي
:. هل طلب إعاقة الضمان االجتماعي أو إعاقة دخل الضمان اإلضافيa
❑
❑
❑
❑
❑
غير معروف؟
قيد االستئناف؟
م ُعلق؟
تم رفضه؟
تم اعتماده؟
:. إذا كان قد تم اعتماده أو رفضه، فاذكر تاريخ آخر قرار حول طلب إعاقة الضمان االجتماعي أو دخل الضمان اإلضافيb
5 أعاله؟b . هل ازدادت مشكلتك (مشكالتك) الطبية سوء ا ً منذ التاريخ الوارد في البندc
❑
❑
ال
نعم
:إذا كانت اإلجابة نعم، يرجى التوضيح
5 أعاله، والتي لم تكن تعاني منها عند اتخاذ قرار إعاقة الضمانb . هل تعاني من أي مشكلة )مشكالت( طبية * منذ التاريخ الوارد في البندd
❑
❑
ال
نعم
االجتماعي أو دخل الضمان اإلضافي؟
إذا كانت اإلجابة نعم، فما هي المشكلة
.)اذكر المشكالت الطبية (البدنية والعقلية) التي تمنعك عن العمل أو االهتمام باحتياجاتك الشخصية. ( ي ُرجى إرفاق صفحة إضافية، إذا لزم األمر
.6
متى بدأت
المشكلة (المشكالت) الطبية
)(الشهر / السنة
8 صفحة 1 من
MC 223 (Arabic) (10/09)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal