Form Mc 220 - Autorizacion Para La Revelacion De Informacion

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
This box to be completed by SP-DDSD (Internal use only)
AUTORIZACIÓN PARA LA REVELACIÓN
DE INFORMACIÓN
Los expedientes de quién se revelarán:
Nombre—Nombre de pila
Inicial
Apelido
Número de seguro social
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
POR FAVOR, LEA AMBAS PÁGINAS DEL FORMULARIO ENTERO, ANTES DE FIRMAR.
Yo, autorizo y solicito voluntariamente la revelación (incluyendo el intercambio en papel, verbal y electrónico):
DE QUÉ: Todos mis expedientes médicos; además mis expedientes educativos y demás información relacionada con mi capacidad de desempeñar tareas.
Esto incluye el permiso específico para revelar:
1.
Todos los expedientes y demás información con respecto a mi tratamiento, hospitalización y atención en calidad de paciente ambulante, para mi(s)
incapacidad(es), incluyendo, y no limitándose a:
Incapacidad(es) psicológica(s), psiquiátrica(s) u otra(s) incapacidad(es) mental(es) (excluyendo las “notas de psicoterapia”, según se definen en el
45 CFR 164.501)
Drogadicción, alcoholismo u el abuso de otras substancias
Anemia de drepanocito (Sickle cell anemia)
Infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (incluyendo el síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA] o pruebas para el VIH) o
enfermedades transmitidas sexualmente
Resultados de pruebas genéticas
2.
Información sobre cómo mi(s) incapacidad(es) afecta(n) mi capacidad para completar tareas y actividades de la vida diaria, o afecta(n) mi capacidad
para trabajar.
3.
Copias de pruebas o evaluaciones educativas, incluyendo Programas Educativos Individualizados (Individualized Educational Programs), evaluaciones
trienales, evaluaciones psicológicas o del habla, y cualesquier otros expedientes que pueden ayudar a evaluar la función; además, las observaciones y
evaluaciones de los maestros.
4.
No únicamente la información pasada, sino también la información creada en un período de 12 meses, después de la fecha de que se firme esta
autorización.
DE QUIÉN(ES):
Todas las fuentes médicas (hospitales, clínicas, médicos, psicólogos, laboratorios, etc.) incluyendo establecimientos de salud mental
Todas las fuentes educativas (escuelas, maestros, administradores de expedientes, consejeros, etc.)
Trabajadores sociales/consejeros de rehabilitación
Examinadores asesores utilizados por Programas Estatales–División de Servicios de Determinación de Incapacidades (State Programs–Disability
Determination Service Division [SP–DDSD])
Empleadores
Otras personas que podrían conocer lo referente a su condición (familiares, vecinos, amigos)
A QUIÉN(ES): El Departamento de Servicios Sociales del Estado de California (California Department of Social Services [CDSS]) o el Departamento de
Servicios de Salud (Department of Health Care Services [DHCS]) con el fin de determinar si reúno los requisitos para recibir beneficios de
incapacidad, incluyendo los servicios por contrato, utilizados para duplicar los expedientes, y médicos u otros profesionales a los que se
consultaron durante el proceso para tomar la determinación.
PROPÓSITO:
El determinar mi elegibilidad para recibir beneficios, incluyendo el considerar el efecto combinado de cualesquier incapacidades que, por sí
solas, no cumplirían con la definición de incapacidad de la Administración del Seguro Social (Social Security Administration).
CUÁNDO CADUCA: Esta autorización es válida por un período de 12 meses, a partir de la fecha en que se firme.
Autorizo el uso de una copia (incluyendo una copia electrónica o de fax) de este formulario, para la revelación de la información descrita
anteriormente.
Entiendo que existen algunas circunstancias cuando esta información podría volver a revelarse a otras partes interesadas (vea la página 2 para
detalles).
Excepto para medidas que ya se hayan tomado, puedo escribir a la División de Servicios de Determinación de Incapacidades y mis fuentes, para
revocar esta autorización en cualquier momento (vea la página 2 para detalles).
Tengo derecho a una copia de este formulario, si la pido; además, tengo derecho a pedirle a la fuente que me deje inspeccionar u obtener una copia
del material que se revelará.
He leído ambas páginas de este formulario, y estoy de acuerdo en la revelación anterior, de los tipos de fuentes enumeradas.
PERSONA que autoriza la revelación
Firma
Fecha
SÓLO PARA SERVICIOS DE CONSENTIMIENTO DE MENORES
No
Si no firma la persona sobre quien es la revelación, especifique la base de la autoridad para firmar
Padre/Madre del menor
Tutor(a) legal
Otro(a) representante personal (explique la relación con la persona, y la razón por la cuál ésta no puede firmar.)
NOTA: LOS MENORES DE 12 AÑOS DE EDAD Y MAYORES, QUE PODRÍAN DAR SU CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR SERVICIOS, BAJO EL CÓDIGO DE FAMILIA, TIENEN QUE FIRMAR UNA
REVELACIÓN. ADEMÁS, EL PADRE/LA MADRE O TUTOR(A) LEGAL DE CADA MENOR TIENE QUE FIRMAR UNA REVELACIÓN POR SEPARADO, EN AQUELLOS CASOS QUE INVOLUCRAN EL
CONSENTIMIENTO DE MENORES SOLAMENTE. (VEA LA EXPLICACIÓN EN EL REVERSO.)
TESTIGO: Yo conozco a la persona que firma este formulario, y estoy satisfecho(a) con la identidad de esta persona. (Se requiere para las firmas
con una “X”, ilegibles o de símbolos extranjeros)
Firma
Fecha
Dirección residencial (número, calle)
Ciudad
Estado
Zona postal
Esta autorización general y especial para revelar información se ha elaborado para cumplir con las disposiciones con respecto a la revelación de información médica y otra
información, conforme a: La Sección 262 (a) de la Ley de Responsabilidad y Transmisión de Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act), la Sección 1320d–
1320d-8 (CFR 45 Parte 164) del Código de los Estados Unidos 42; la Sección 290dd-2 (CFR 42 parte 2) del Código de los Estados Unidos 42; la Sección 7332 del Código de los
Estados Unidos 38; la Sección 1232g (CFR 34 Partes 99 y 300) del Código de los Estados Unidos 20; y la ley estatal, incluyendo la Sección 56.10(b) del Código Civil, las
Secciones 10850 y 14100.2 del Código de Instituciones y Asistencia Pública y las Secciones 1798–1798.78 del Código Civil.
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MC220 8pt (SP) (06/08)

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