Form Mc 220 - Autorizacion Para La Revelacion De Informacion

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
AUTORIZACIÓN PARA LA
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only)
REVELACIÓN DE
INFORMACIÓN
Los expedientes de quién se revelarán:
Nombre—Nombre de pila
Inicial
Apellido
Número de seguro social
Fecha de nacimiento (mes/día/año)
POR FAVOR, LEA AMBAS PÁGINAS DEL FORMULARIO ENTERO, ANTES DE
FIRMAR.
Yo, autorizo y solicito voluntariamente la revelación (incluyendo el intercambio en papel,
verbal y electrónico):
DE QUÉ: Todos mis expedientes médicos; además mis expedientes educativos y demás
información relacionada con mi capacidad de desempeñar tareas. Esto incluye el permiso
específico para revelar:
1. Todos los expedientes y demás información con respecto a mi tratamiento,
hospitalización
y
atención
en
calidad
de
paciente
ambulante,
para
mi(s)
incapacidad(es), incluyendo, y no limitándose a:
Incapacidad(es) psicológica(s), psiquiátrica(s) u otra(s) incapacidad(es) mental(es)
(excluyendo las “notas de psicoterapia,” según se definen en el 45 CFR 164.501)
Drogadicción, alcoholismo u el abuso de otras substancias
Anemia de drepanocito (Sickle cell anemia)
Infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (incluyendo el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida [SIDA] o pruebas para el VIH) o enfermedades
transmitidas sexualmente
Resultados de pruebas genéticas
2. Información sobre cómo mi(s) incapacidad(es) afecta(n) mi capacidad para completar
tareas y actividades de la vida diaria, o afecta(n) mi capacidad para trabajar.
3. Copias de pruebas o evaluaciones educativas, incluyendo Programas Educativos
Individualizados
(Individualized
Educational
Programs),
evaluaciones
trienales,
evaluaciones psicológicas o del habla, y cualesquier otros expedientes que pueden
ayudar a evaluar la función; además, las observaciones y evaluaciones de los
maestros.
4. No únicamente la información pasada, sino también la información creada en un
período de 12 meses, después de la fecha de que se firme esta autorización.
DE QUIÉN(ES):
Todas las fuentes médicas (hospitales, clínicas, médicos, psicólogos, laboratorios,
etc.) incluyendo establecimientos de salud mental
Todas las fuentes educativas (escuelas, maestros, administradores de expedientes,
consejeros, etc.)
Trabajadores sociales/consejeros de rehabilitación
NO CAMBIE ESTE FORMULARIO
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MC 220 14pt (SP) (04/08)

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