Form Mc 215 - Solicitud Para Retirarse Y/o Renuncia Al Aviso Con Diez Dias De Anticipacion

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Medi-Cal Program
PARA USO EXCLUSIVO DEL CONDADO
Nombre del caso: _______________________________________
Número del caso: _______________________________________
Número del trabajador: ___________________________________
Número de teléfono: _____________________________________
SOLICITUD PARA RETIRARSE Y/O
RENUNCIA AL AVISO CON DIEZ DIAS DE ANTICIPACION
r
SOLICITUD PARA RETIRARSE DE MEDI-CAL
Yo, _______________________________________________________, solicito que mi solicitud para participar en Medi-
Cal, con fecha del ______ de ______ de ______ se retire, porque ________________________________________
______________________________________________________________________________________________.
Entiendo que en este momento no se determinará mi elegibilidad para Medi-Cal. Puedo volver a solicitar en cualquier
momento.
r
SUSPENSION DE ELEGIBILIDAD PARA MEDI-CAL
Yo, _______________________________________________________ , solicito que mi elegibilidad para Medi-Cal se
suspenda a partir del ______ de ______ de ______, porque _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________.
Entiendo que puedo volver a solicitar en cualquier momento.
r
RENUNCIA DEL BENEFICIARIO AL AVISO DE DIEZ DIAS
Yo, _______________________________________________________ , entiendo que en base a la información que he
presentado, a partir del ______ de ______ de ______,
r
mi elegibilidad para Medi-Cal deberá suspenderse.
r
a cantidad en que comparto los costos de Medi-Cal deberá aumentarse.
Entiendo que se me debe dar un aviso diez días antes de que esta acción entre en vigor. No obstante, como sé que la acción
que antecede deberá tomarse, en base a la información que he presentado, no es necesario que el condado me envíe este
aviso dentro del plazo de diez días.
Entiendo que la solicitud que antecede no interferirá con mi derecho a una audiencia estatal y que puedo volver a solicitar
para Medi-Cal en cualquier momento. Entiendo que si solicito una audiencia estatal antes de la fecha en que la acción entre
en vigor, la acción del condado se demorará.
Fecha
Firma del solicitante o del beneficiario
MC 215 (SP) (10/07)

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