Form Mc 210 S-E - Gastos Educativos De Estudiantes

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State of California —Health and Human Services Agency
D epartment of Health Care Services
Medi-Cal Program
GASTOS EDUCATIVOS DE ESTUDIANTES
PARA USO DEL CONDADO
(Suplemento a la Declaración de Datos de Medi-Cal—MC 210)
Case Name:____________________
______________________________
Case No.:
______________________
Worker No.:
____________________
Date:__________________________
Si usted o cualquier miembro de la familia asiste a la universidad o una institución donde otorgan medio bachillerato (college)
See MEM 50447 for allowable
o una institución educativa similar, por favor complete lo siguiente:
education expenses.
A.
Nombre del estudiante(s):
EXEMPT:
Nombre de la institución(es):
Tiempo compl..
Medio tiempo
Tiempo compl..
Medio tiempo
Entire amount
Situación como estudiante(s):
Postgraduado
Sin graduarse
Postgraduado
Sin graduarse
Only expenses
B.
Subvenciones, Préstamos, Becas:
VERIFICATION (List):
Cantidad recibida:
$
$
Fuente(s) de las subvenciones, préstamos, etc.:
¿Con qué frecuencia se recibe? (mensualmente,
trimestral, etc.)
C.
Gastos por Curso:
¿Es el curso un semestre, un trimestre, un año?
Colegiatura/cuotas:
$
$
Libros, equipo, y útiles:
$
$
Cuidado de niños necesario para asistir a la escuela:
$
$
Transportation costs allowed
(show computations):
D.
Transporte a la Escuela/Guardería Infantil:
Millas por viaje redondo al por día:
Días por semana que asiste a la escuela:
Clase de transporte que se usa (auto propio, auto
prestado, viaje en grupo, autobús, etc.):
Gastos (por mes):
Cantidad que paga el estudiante (si no en auto propio)
$
$
Cantidad que pagan las personas que viajan con usted
$
$
Estacionamiento, peaje, etc.
$
$
¿Hay a la disposición transporte público (autobús, tren, etc.)?
No
No
Si es así, indique el costo:
$
$
MC 210 S-E (SP) (05/07)

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