Form Mc 214 - Informacion Importante Acerca De La Residencia

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
“INFORMACIÓN IMPORTANTE ACERCA DE LA RESIDENCIA”
Las personas que están solicitando beneficios de Medi-Cal y que tienen uno de los documentos
mencionados abajo DEBEN presentarlo como comprobante de domicilio. Las personas que
están solicitando beneficios de Medi-Cal y que NO tienen uno de los documentos mencionados
abajo deben firmar esta página Y proporcionar otra prueba de residencia. NO FIRME ESTA
PÁGINA SI TIENE UNO DE LOS DOCUMENTOS MENCIONADOS ABAJO.
ENTIENDO que el departamento de bienestar sólo considerará documentos que no aparecen
en la siguiente lista si no tengo ninguno de los siguientes documentos:
Un recibo de alquilar o de hipoteca en el Estado de California, o algún cobro de gas y luz con
l
mi nombre y apellido.
Una licencia de conducir del Estado de California que sea reciente y válida (California Motor
l
Vehicle Driver’s License) o una tarjeta de identificación del Estado de California (California
Identification Card) otorgada por el Departamento de Vehículos del Estado de California
(California Department of Motor Vehicles).
Un certificado de registración de vehículo en el Estado de California que sea reciente y válido
l
y que tenga mi nombre y apellido.
Un documento que indica que estoy empleado por el Estado.
l
Un documento que indica que estoy registrado con un servicio de empleo, público o privado,
l
en el Estado de California.
Prueba de que estoy registrado(a), o de que mis hijos están registrados, en una escuela del
l
Estado.
Prueba de que recibo asistencia pública en este Estado, sin ser beneficios de Medi-Cal.
l
Prueba de que he registrado para poder votar en este Estado.
l
DECLARO, BAJO CASTIGO DE PERJURIO BAJO LAS LEYES DEL ESTADO DE
CALIFORNIA, QUE NO TENGO NINGUNO DE LOS DOCUMENTOS MENCIONADOS
ARRIBA.
Firma del solicitante
Fecha
Representante del solicitante
Fecha
MC 214 (SP) (05/07)

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