Form Mc 210 Pa - Declaracion De Informacion Sobre La Evaluacion De Bienes
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4D epartment of Health Care Services
State of California—Health and Human Services Agency
DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE LA EVALUACIÓN DE BIENES
Nombre del/de la solicitante o representante autorizado(a) para quien se pide la evaluación Número de teléfono de la casa
Número de teléfono del trabajo
1.
(
)
(
)
Dirección residencial (número, calle)
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección postal (si es diferente de la anterior) (número, calle, No. de apartado postal, etc.) Ciudad
Estado
Código postal
Complete para la persona que vive en un centro de convalecencia o institución médica en que recibe un nivel de atención de un centro de
2.
convalecencia.
Nombre (de pila, inicial, apellido)
Número de seguro social
Fecha de nacimiento
Sexo
(mes/día/año)
Hombre
Mujer
Dirección residencial (número, calle)
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección previa (número, calle)
Ciudad
Estado
Código postal
Fecha en que ingresó al centro de
¿Planea regresar al hogar?
Si así es, ¿cuándo?
convalecencia
Sí
No
Estado civil
Casado(a)
Nunca se ha casado
Separado(a)
Divorciado(a)
Cohabitante
Viudo(a)
3.
Complete para el/la cónyuge que vive “en el hogar” (comunidad).
Nombre (de pila, inicial, apellido)
Número de seguro social
Fecha de nacimiento
Sexo
(mes/día/año)
Hombre
Mujer
Dirección residencial (número, calle)
Ciudad
Estado
Código postal
A. ¿Tiene usted, o alguien de su familia, cualquiera de los bienes/recursos que se indican enseguida?
4.
SÓLO PARA USO DEL CONDADO
Marque ( ) cada artículo, ya sea con “sí” o “no”.
Incluya todos los recursos de su propiedad, usados, controlados o que son de propiedad
Trust fund not court ordered
conjunta con o para otra(s) persona(s).
Incluya los recursos en los cuales se nombran las personas indicadas en el 2 y 3 (aunque sea sólo
Court petitioned
por conveniencia).
El condado determinará si toma en cuenta o no estos recursos.
Date: __________________
Resources verified
SÍ
NO
SÍ
NO
Explain how:
Dinero en efectivo (a la mano o en
Cuentas de mercado financiero (Money
algún otro lugar)
market)
Cheque sin cambiar (a la mano o en
Fondos fideicomisos (estén o no a la
algún otro lugar)
disposición)
Pagarés, hipotecas, fideicomisos,
Cuentas de ahorros (de niños y adultos)
escrituras, contratos de ventas, etc.
Cuentas corrientes (se utilicen o no)
Planes de pensión IRA o KEOGH
Fondos de jubilación (como PERS) a su
Cuentas en cooperativas de crédito
disposición si deja de trabajar
Planes de compensación diferida para
Acciones o valores
empleados
Otro (especifique la clase)
Certificados de depósito
Si contestó sí a cualquiera de lo anterior, complete la sección enseguida.
Número de
Clase de Recurso
Propietario(a)
Cuenta
Nombre y Dirección del Banco
Valor Actual
$
$
$
$
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MC 210 PA (SP) (05/07)
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