Form Mc 210 B - Suplemento De La Declaracion De Datos (Determinacion De Elegibilidad Pickle)

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State of California—Health and Human Services Agency
D epartment of Health Care Services
SUPLEMENTO DE LA DECLARACIÓN DE DATOS
(DETERMINACIÓN DE ELEGIBILIDAD PICKLE)
Nombre del caso
Número del caso
Nombre del solicitante
1. ¿Es usted nueño (en forma separada o en propiedad con otra persona) de artículos del hogar o personales, incluyendo un instrumento
musical y/o un vehículo de recreo valorizados en más de $500 cada uno?
No
Si contesta si, complete lo siguiente:
En
Propiedad
con Otra
En forma
Cantidad que
Persona
Separada
Debe en Cada
Artículo
Valor Total de Cada Artículo
Artículo
(Marque Una.)
a.
¿Utiliza el vehículo de recreo como su hogar principal?
No
b.
Si contesta sí, ¿es éste su único medio de transportación?
No
2.
¿Es usted dueño de uno o más automóviles, incluyendo botes, motocicletas, vehículos motorizados
No
para viajar sobre la nieve, etc.?
Si contesta sí, anótelos enseguida.
Cantidad que
Vehículo
Valor Según el Libra Azul “Blue Book”
Debe
Si contesta sí, anote los vehículos que sean necesarios para su mantenimiento propio:
3. ¿Tiene usted una cuenta de jubilación, tal como una cuenta Keogh o IRA?
No
Si contesta sí, indique la cantidad depositada: $
Número(s) de la cuenta(s):
Nombre de la institución financiera
Dirección de la institución financiera
Ciudad
Estado
Código postal
4. ¿Tiene usted una cantidad destinada para gastos funerarios (que no incluya seguros que cubran los gastos
funerarios o contratación con una casa funeraria)?
No
Si contesta sí, indique la cantidad depositada: $
Número(s) de la cuenta(s):
Nombre de la institución financiera
Dirección de la institución financiera
Ciudad
Estado
Código postal
Firma del solicitante o del representante
Fecha
MC 210 B (SP) (05/07)

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