Form Mc 210 A - Suplemento De La Declaracion De Hechos Para Cubrimiento Retroactivo/reintegracion
ADVERTISEMENT
1
2
3State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Nombre del Caso __________________________________________________________________
Número del Caso ______________________
SUPLEMENTO DE LA DECLARACIÓN DE HECHOS PARA CUBRIMIENTO RETROACTIVO/REINTEGRACIÓN
Mi situación actual, tal como la indiqué en mi Declaración de Hechos que firmé el ____________________________________, es verdadera y
(Fecha)
correcta a lo mejor de mi saber y entender, por el/los mes(es) de ___________________________________________________________
(Por reintegraciones, debe ser el mes en el cual se hace la solicitud.)
con excepción de lo que especifico más abajo.
Circunstancias que son/fueron diferentes:
(Si no hubo ningún cambio, escriba: “Ningún cambio.”) Se necesita documentación para
verificar todas las fuentes de ingreso y respaldar cualquier diferencia en la propiedad, domicilio, etc.
Mes:
Mes:
Mes:
Circunstancias
Número de personas que viven en su casa
Ingreso—
Especifique cualquier diferencia en:
Cantidad de ingreso
Clase de ingreso
Gastos de empleo
Gastos de educación
Cuidado del niño
Toda Propiedad Personal incluyendo vehículos
de motor, botes, cuentas bancarias, etc. (Los
saldos menores de la cuenta bancaria deben
ser indicados por cada mes a menos que ellos
Cheques:
Cheques:
Cheques:
fueran exactamente lo mismo que el saldo
anotado en la Declaración de Hechos. Indique
Ahorros:
Ahorros:
Ahorros:
las diferencias o declare “Ningún cambio.”)
Inmuebles (Indique sólo las diferencias o
declare “Ningún cambio.”)
Residentes de California
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Otra Cobertura de Seguro
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Otro (Indique sólo las diferencias o declare
“Ningún cambio.”)
Entiendo que no puedo reducir el valor de mi propiedad en forma retroactiva a fin de disminuirla y así estar calificado para recibir Medi-Cal.
Entiendo que se me puede pedir que compruebe mis declaraciones las cuales el condado tiene la obligación por ley de mantenerlas en forma
confidencial, y que sino estoy de acuerdo con sus decisiones tengo el derecho a solicitar una audiencia imparcial. Entiendo que si
deliberadamente haga declaraciones falsas o retengo información, se me puede enjuiciar por fraude.
Firma
Fecha
Firma de la Persona que Actúa por el solicitante y Parentesco (guardián, defensor, etc.)
Fecha
Firma del Testigo (requerida si el solicitante firmó con una marca)
Fecha
La siguiente persona me ayudó a llenar este documento:
Nombre
Parentesco con el Solicitante
Fecha
Dirección
MC 210 A (SP)(09/07) (Formerly MC 213)
Página 1 de 3
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal