Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Tagalog) printable pdf download

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

FORM NG TAUNANG MULING PAGPAPASYA NG MEDI-CAL

Kailangan mong sulatan ang form na ito at isauli sa iyong county upang

mapanatil ang iyong Medi-Cal!

Numero ng Kaso

Social Security Number

(opsyonal)

I-print ang Iyong Kumpletong Pangalan

Petsa ng Kapanganakan

(opsyonal) (bb/aa/tttt)

(kung hindi ka lumipat, ilagay ang label ng

address kung pinagkalooban nito)

❑

Kasalukuyang Address, Numero ng Apartment

(lagyan ng tsek dito kung

Lungsod/Estado

Zip Code

bago ang address)

Address Pang-Koreo

Lungsod/Estado

Zip Code

(kung iba sa itaas)

Gumamit ng tinta at I-PRINT ang iyong mga sagot. Tiyakin na iyong nalagdaan at napetsahan ang form. Gamitin ang

bayad na sa koreo na sobre sa pagsasauli nito. Kung kailangan mo pa ng dagdag na espasyo, maglakip ng nakahiwalay

na piraso ng papel sa form na ito. Kung ikaw ay may mga katanungan o kailangan ng tulong sa pagsusulat sa form na

ito, tumawag sa iyong worker sa numero ng telepono na nakalista sa Paunawa sa Taunang Muling Pagpapasya (Annual

Redetermination Notice).

Seksyon 1. Kita

(a) Ikaw ba o sinumang miyembro ng pamilya sa tahanan ay nakakakuha ng pera mula sa isang trabaho,

sustento sa bata, mga benepisyo para sa beterano, mga benepisyo para sa kawalan ng trabaho o

❑

kapansanan, pagreretiro, mga regalo, o mga interes o dibidendo?

Hindi

Kung oo, kumpletuhin ang nasa ibaba at ilista ang bawat pinagmumulan ng kita sa isang hiwalay na linya.

Ilakip ang pinakahuling mga pay stub na nagpapakita ng kita bago bayaran ang buwis o mga pagbabawas

na halaga, mga liham ng benepisyo o gantimpala, mga tseke na natanggap o nilagdaang pahayag mula

sa employer, o ang federal income tax return noong nakaraang taon. Kung ang kita ay mula sa sariling

hanap-buhay, magpadala ngkopya ng iyong pinakahuling tax return o pahayag ng kita at pagkalugi.

Halaga ng Kita

Gaano Kadalas Binabayaran

Pangalan ng Tao na May Kita

Oras na Natrabaho

(bago ang anumang mga

(lingguhan, buwanan, dalawang

Pinagmulan ng Kita

(isama ang pangalan at apelyido)

pagbabawas na halaga)

beses sa isang buwan)

(kada linggo o buwan)

(b) Ikaw ba o sinumang miyembro ng iyong pamilya sa tahanan ay nakakakuha ng upa,

❑

mga serbisyong pampubliko (tubig, kuryente, atbp.), o damit nang ganap na libre?

Hindi

Kung oo, sino?

Ano ang libre?

❑

bilang kapalit sa isinagawang trabaho?

Hindi

MC 210 RV TAG (5/11)

Pahina 1 ng 4

Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Tagalog)

Related Articles

Related forms

Related Categories