Form Mc 210 Rv - Formulario De Redeterminacion Anual De Medi-Cal

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
FORMULARIO DE REDETERMINACIÓN ANUAL DE MEDI-CAL
¡Tiene que llenar este formulario y devolverlo al condado para mantener su
cobertura de Medi-Cal!
Número de Caso
Número de Seguro Social
(opcional)
(opcional)
Escriba su Nombre Completo
Fecha de Nacimiento
(opcional) (mm/dd/aaaa)
(si no se ha mudado y se le ha provisto una
etiqueta de dirección, colóquela aquí)
Dirección Actual, Número de Calle y Apartamento
(marque aquí si la
Ciudad/Estado
Código Postal
dirección es nueva)
Dirección Postal
Ciudad/Estado
Código Postal
(si es diferente de la anterior)
Use tinta y escriba sus respuestas en LETRA IMPRENTA. Asegúrese de firmar y colocar la fecha en el formulario. Use el
sobre con franqueo pagado para devolverlo. Si necesita más espacio, adjunte una hoja separada a este formulario. Si usted
tiene alguna pregunta o necesita ayuda para llenar este formulario, llame a su trabajador al número de teléfono que aparece
en el Aviso de Redeterminación Anual (Annual Redetermination Notice).
Sección 1. Ingresos
(a) ¿Usted o algún miembro de la familia en el hogar recibe dinero de su trabajo, manutención
de hijos o pensión alimenticia, seguro social, beneficios para veteranos, beneficios por
incapacidad o desempleo, jubilación, regalos, intereses o dividendos?
No
En caso afirmativo, llene la información siguiente y enumere cada fuente de ingresos en una
línea aparte.
Adjunte los talones de pago más recientes que muestren los ingresos antes del pago de impuestos o deducciones, cartas de
beneficio o adjudicación, cheques recibidos o una declaración firmada por el empleador, o la devolución del impuesto federal
sobre la renta del año pasado. Si el ingreso proviene de trabajo por cuenta propia, envíe una copia de su declaración de impuestos
más reciente o del estado de pérdidas y ganancias.
Frecuencia de Pago
Horas Trabajadas
Nombre de la Persona que recibe Ingresos
Monto de Ingresos
(semanal, mensual, dos
(por semana o
Fuente de Ingresos
(incluya el nombre y apellido)
(antes de las deducciones)
veces al mes)
por mes)
(b) ¿Usted o algún miembro de la familia en el hogar recibe alquiler, servicios públicos,
alimentos o ropa totalmente gratis?
No
En caso afirmativo, ¿quién los recibe?
¿Cuál fue gratuito?
(c) ¿Fue el alquiler, servicios públicos, alimentos o ropa gratuitos recibidos a cambio de trabajo?
No
MC 210 RV SPA (5/11)
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