Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Cambodian) printable pdf download

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

ពាក្ យ ស ុ ំ ក ំ ណ ត់ MEDI-CALសារ ឡ ើ ង វ ិ ញ ប ្ ចា ំ ឆ ្នា

លោក អ ្ន ក ត ្ ូ វ ត ្ ប ំ ព ្ ញ ពា ក្ យ ស ុ ំ ន ្ ះ ហើ យ ផ ្ញ ើ ទៅ ស ្ ុ ក វ ិ ញ ដើ ម ្ ប ី រ ក្ សា ទ ុ ក M edi-Calរបស់ លោ ក អ ្ន ក !

ល្ ខ ក រណី

ល្ ខ ស ូ សា ល់

(ស្ ច ល ើ ច ិ ត ្ត )

សរស្ រ ឈ ្មោ ះ ព ្ ញ (បើ លោ ក អ ្ន ក ម ិ ន បា ន ផ ្លា ស ់ ទ ី ល ំ នៅ សូ ម ប ិ ទ ផ ្លា ក អា សយដ្ឋា ន ស ្អ ិ ត នៅ ទ ី ន ្ ះ

ថ្ង ្ ខ ្ ឆ ្នា ំ ក ំ ណ ើ ត (ស្ ច ល ើ ច ិ ត ្ត ) (ខ្ / ថ្ង ្ / ឆ្នា ំ )

បើ បា ន ផ ្ដ ល ់ ជ ូ ន )

❑

ទី ក ្ ុ ង /រដ្ឋ

ល្ ខ ក ូ ដ ហ ្ ស ុ ី ប

អាសយដ្ឋា ន ផ ្ទ ះ ប ច្ច ុ ប ្ ប ន្ន និ ង ល ្ ខ ផ ្ទ ះ ល ្វ ្ ង

(គូ ស ប ្ អ ប់ ន ្ ះ បើ អា សយដ្ឋា ន ថ ្ម ី )

ទី ក ្ ុ ង /រដ្ឋ

ល្ ខ ក ូ ដ ហ ្ ស ុ ី ប

អាសយដ្ឋា ន ស ម្ ប ់ ផ ្ញ ើ ស ំ ប ុ ត ្

(បើ ខ ុ ស ព ី អា សយដ្ឋា ន ខា ង ល ើ )

ប្ ើ ប ៊ ិ ច ហើ យ សរស្ រ ចម្ល ើ យ រ បស់ លោ ក អ ្ន ក ដោយ អ ក្ ស រ ព ុ ម ្អ ។ បញ្ជា ក ់ ថា លោ ក អ ្ន ក ច ុ ះ ហ ត្ថ ល ្ ខា ហើ យ ដ ក់ ថ ្ង ្ ខ ្ ឆ ្នា ំ ល ើ ពា ក្ យ ស ុ ំ ។ ប្ ើ ស ្ ម ស ំ ប ុ ត ្ ដ ្ ល

បិ ទ ត ្ ម ស ្ ប ់ ហើ យ ផ ្ញ ើ វា ម ក វ ិ ញ ។បើ លោ ក អ ្ន ក ត ្ ូ វ ការ ក ន្ល ្ ង ស រស្ រ ប ន្ថ ្ ម សូ ម ភ ្ជា ប ់ ក ្ ដ ស ម ួ យ ស ន្ល ឹ ក ទ ៀត ជា មួ យ ពា ក្ យ ស ុ ំ ន ្ ះ ។បើ លោ ក អ ្ន ក មា ន ស ំ ន ួ រ

ឬ ត ្ ូ វ ការ ជ ំ ន ួ យ ក ្ន ុ ង កា រ ប ំ ព ្ ញ ពា ក្ យ ស ុ ំ ន ្ ះ សូ ម ទ ូ រ ស័ ព ្ទ ទៅ អ ្ន ក ធ ្វ ើ កា រ រ បស់ អ ្ន ក តាម ល ្ ខ ទ ូ រ ស័ ព ្ទ ដ ្ ល មា ន នៅ ល ើ ស ្ ច ក្ដ ី ជ ូ ន ដ ំ ណ ឹ ង ក ំ ណ ត់ សា រ ឡ ើ ង វ ិ ញ

ប្ ចា ំ ឆ ្នា ំ (AnnualRedeterminationNotice)។

ផ្ន ្ ក ទ ី 1ប្ ក ់ ច ំ ណ ូ ល

(a) ត ើ លោ ក អ ្ន ក ឬ ស មាជិ ក គ ្ ួ សា រ ណា មា ្នា ក ់ នៅ ក ្ន ុ ង ផ ្ទ ះ មាន ទ ទួ ល ប ្ ក ់ ព ី កា រងារ, ប្ ក ់ ឧ បត្ថ ម ្ភ ក ូ ន ឬ អ តី ត ប ្ដ ី / ប្ ព ន្ធ ,

ប្ ក ់ ស ូ សា ល់ ស ្ គ ្ យ ូ រ ិ ទ ី , អត្ថ ប ្ យោ ជន៍ អ តី ត យោ ធា,អត្ថ ប ្ យោ ជន៍ អ ត់ កា រងារឬ ព ិ កា រប្ ក ់ ន ិ វ ត្ត , អំ ណោ យ,ការ ប ្ ក ់ ,

ឬ ភ គ លា បដ្ រ ឬ ទ ្ ?

មាន

គ្មោ ន ទ ្

❑

បើ មា នសូ ម ប ំ ព ្ ញ ខា ង ក ្ ម ន ្ ះ ហើ យ ដ ក់ ប ្ ភ ព ប ្ ក ់ ច ំ ណ ូ ល ន ី ម ួ យ ៗនៅ ល ើ ប ន្ទា ត ់ ផ ្ ស ្ ង ព ី គ ្នា ។

ភ្ជា ប ់ ស ំ ប ុ ត ្ ប ើ ក ប ្ ក ់ ប ៀវត្ ស ថ ្ម ី ជា ង គ ្ ដ្ ល ប ងា្ហា ញ ប ្ ក ់ ច ំ ណ ូ ល ម ុ ន កា រ ដ ក ហ ូ ត ព ន្ធ ឬ កា រ ដ ក ហ ូ ត ផ ្ ស ្ ង ៗ ,

សំ ប ុ ត ្ អ ត្ថ ប ្ យោ ជន៍ ឬ រ ងា្វា ន ់ , ស្ ក ដ ្ ល បា ន ទ ទួ ល ,ឬ ល ិ ខ ិ ត ស ុ ី ញ ្ ដោ យ ថៅ ក្ ឬ ឯ កសារ ប ង់ ព ន្ធ ស ហព័ ន ្ធ ព ី ឆ ្នា ំ ម ុ ន ។

បើ ប ្ ក ់ ច ំ ណ ូ ល ម ក ព ី កា រ ប ម្ ើ កា រងារ ខ ្ល ួ ន ឯ ងសូ ម ផ ្ញ ើ ស ំ ណៅ ម ួ យ ច ្ បា ប់ ន្ ឯ កសារ ប ង់ ព ន្ធ ថ ្ម ី ជា ង គ ្

ឬ រ បាយការណ៍ ច ំ ណ ្ ញ និ ង ខាតរបស់ លោ ក អ ្ន ក ។

បង់ ញ ឹ ក ញា ប់ ប ៉ ុ ណា ្ណា

ចំ ន ួ ន ម ៉ោ ង ដ ្ ល ធ ្វ ើ

ឈ្មោ ះ រ បស់ អ ្ន ក ដ ្ ល មា ន ប ្ ក ់ ច ំ ណ ូ ល

ចំ ន ួ ន ន ្ ប ្ ក ់ ច ំ ណ ូ ល

(រាល់ អា ទិ ត ្ យ រាល់ ខ ្

(ក្ន ុ ង ម ួ យ អា ទិ ត ្ យ

(រួ ម ទាំ ង នម ខ ្ល ួ ន និ ង ន ម ត ្ ក ូ ល )

ប្ ភ ព ន ្ ប ្ ក ់ ច ំ ណ ូ ល

(មុ ន កា រ ដ ក ហ ូ ត )

ពី រ ដ ង ក ្ន ុ ង ម ួ យ ខ ្ )