Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Armenian)

ADVERTISEMENT

State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
§MEDI-CAL¦-Æ ²Ü¸²ØàôÂÚ²Ü î²ðºÎ²Ü ìºð²Ð²êî²îØ²Ü Ð²ðò²ÂºðÂÆÎ
¸áõù å»ïù ¿ Éñ³óÝ»ù ³Ûë ѳñó³Ã»ñÃÇÏÁ ¨ í»ñ³¹³ñÓÝ»ù ßñç³ÝÇÝ, áñå»ë½Ç
å³Ñå³Ý»ù Ò»ñ §Medi-Cal¦-Á
¶áñÍÇ Ñ³Ù³ñÁ (ϳÙÁÝïñ³Ï³Ý)
êáóÇ³É³Ï³Ý ³å³ÑáíáõÃÛ³Ý Ñ³Ù³ñÁ (ϳÙÁÝïñ³Ï³Ý)
ػͳï³é»ñáí ·ñ»ù Ò»ñ ÉñÇí ³ÝáõÝÁ (ºÃ» ã»ù ÷áË»É µÝ³ÏáõÃÛ³Ý í³ÛñÁ,
ÌÝÝ¹Û³Ý ³Ùë³ÃÇíÁ (ϳÙÁÝïñ³Ï³Ý) (³³/ûû/ïïïï)
ѳëó»³åÇï³ÏÁ ¹ñ»ù ³Ûëï»Õ, »Ã» Ò»½ ïñí»É ¿:)
ø³Õ³ùÁ/ݳѳݷÁ
öáëï³ÛÇÝ Çݹ»ùëÁ
Ü»ñϳ ѳëó»Ý` ÷áÕáóÁ, µÝ³Ï³ñ³ÝÇ Ñ³Ù³ñÁ
(Ýß³Ý ¹ñ»ù, »Ã» ѳëó»Ý Ýáñ ¿)
öáëï³ÛÇÝ Ñ³ëó»Ý (»Ã» ï³ñµ»ñ ¿ í»ñÁ Ýßí³ÍÇó)
ø³Õ³ùÁ/ݳѳݷÁ
öáëï³ÛÇÝ Çݹ»ùëÁ
³ݳùáí غ̲î²èºðàì ·ñ»ù Ò»ñ å³ï³ë˳ÝÝ»ñÁ: ØÇ Ùáé³ó»ù ëïáñ³·ñ»É ѳñó³Ã»ñÃÇÏÁ ¨ Ýᯐ ³Ùë³ÃÇíÁ:
гñó³Ã»ñÃÇÏÁ í»ñ³¹³ñÓñ»ù ÏÇó, ³é³ùÙ³Ý Ñ³Ù³ñ í׳ñí³Í Íñ³ñáõÙ: ºÃ» ï»ÕÁ ãÇ µ³í³Ï³Ý³óÝáõÙ, ³é³ÝÓÇÝ ÃáõÕÃ
Ïó»ù ѳñó³Ã»ñÃÇÏÇÝ: ºÃ» ѳñó»ñ ϳ٠û·ÝáõÃÛ³Ý Ï³ñÇù áõÝ»ù ³Ûë ѳñó³Ã»ñÃÇÏÁ Éñ³óÝ»Éáõ ѳñóáõÙ, ½³Ý·³Ñ³ñ»ù Ò»ñ
³ß˳ïáÕÇÝ` §²Ý¹³ÙáõÃÛ³Ý ï³ñ»Ï³Ý í»ñ³Ñ³ëï³ïÙ³Ý Ù³ëÇÝ Í³Ýáõóٳݦ (Annual Redetermination Notice) íñ³ Ýßí³Í
Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí:
´³ÅÇÝ 1. »Ï³ÙáõïÁ
(a) ¸áõù ϳ٠ÁÝï³ÝÇùÇ Ò»½ Ñ»ï µÝ³ÏíáÕ áñ¨¿ ³Ý¹³Ù ³ß˳ï³í³ñÓ, »ñ»Ë³ÛÇ Ï³Ù áñ¨¿ ³ÛÉ ïÇåÇ
³åñáõëï³¹ñ³Ù, ëáóÇ³É³Ï³Ý ³å³ÑáíáõÃÛ³Ý Ýå³ëï, í»ï»ñ³ÝÝ»ñÇ Ýå³ëï, ·áñͳ½ñÏáõÃÛ³Ý
ϳ٠³Ý³ß˳ïáõݳÏáõÃÛ³Ý Ýå³ëï, Ï»Ýë³Ãáß³Ï, Ýí»ñÝ»ñ, ïáÏáëÝ»ñ ϳ٠߳Ñáõóµ³ÅÇÝ
ëï³Ýáõ±Ù ¿:
³Ûá
áã
ºÃ» ³Ûá, Éñ³óñ»ù Ñ»ï¨Û³ÉÁ ¨ »Ï³ÙáõïÇ Ûáõñ³ù³ÝãÛáõñ ³ÕµÛáõñ Ýß»ù ³é³ÝÓÇÝ ïáÕÇ íñ³:
Îó»ù ·áõÙ³ñÝ»ñÇ ëï³óÙ³Ý í׳ñ³·ñ»ñÇ ³Ù»Ý³í»ñçÇÝ ÏïñáÝÝ»ñÁ, áñáÝù óáõÛó »Ý ï³ÉÇë »Ï³ÙáõïÁ
ÙÇÝ㨠ѳñÏ»ñÁ ¨ å³ÑáõÙÝ»ñÁ, Ýå³ëïÝ»ñÇ Ï³Ù å³ñ·¨Ý»ñÇ ïñ³Ù³¹ñÙ³Ý Ù³ëÇÝ Ý³Ù³ÏÝ»ñÁ,
³ß˳ï³í³ñÓÇ í׳ñ³·ñ»ñÁ ϳ٠·áñͳïáõÇ ÏáÕÙÇó ëïáñ³·ñí³Í ѳÛï³ñ³ñáõÃÛáõÝÁ ϳ٠³ÝóÛ³É
ï³ñí³ ¹³ßݳÛÇÝ »Ï³Ùï³Ñ³ñϳ·ÇñÁ: ºÃ» »Ï³ÙáõïÝ ³é³ç³ó»É ¿ ÇÝùݳ½µ³Õ ·áñÍáõÝ»áõÃÛ³Ý
³ñ¹ÛáõÝùáõÙ, áõÕ³ñÏ»ù Ò»ñ ³Ù»Ý³í»ñçÇÝ Ñ³ñϳ·ñÇ Ï³Ù ß³ÑáõÛÃÇ ¨ íݳëÇ ï»Õ»Ï³·ÇñÁ:
àñù³Ý Ñ³×³Ë ¿
²ß˳ï³Í
ºÏ³ÙáõïÇ ã³÷Á
í׳ñíáõÙ
ųٻñÇ ù³Ý³ÏÁ
ºÏ³Ùáõï ëï³óáÕ ³ÝÓÇ ³ÝáõÝÁ
(ÙÇÝã¨
(ß³µ³ÃÁ Ù»Ï, ³ÙÇëÁ Ù»Ï,
(ß³µ³Ã³Ï³Ý ϳÙ
ºÏ³ÙáõïÇ ³ÕµÛáõñÁ
(Ýß»ù ³ÝáõÝÁ ¨ ³½·³ÝáõÝÁ)
å³ÑáõÙÝ»ñÁ)
³ÙÇëÁ »ñÏáõ ³Ý·³Ù)
³Ùë³Ï³Ý)
(b) ¸áõù ϳ٠ÁÝï³ÝÇùÇ Ò»½ Ñ»ï µÝ³ÏíáÕ áñ¨¿ ³Ý¹³Ù Ùdzݷ³Ù³ÛÝ ³Ýí׳ñ í³ñӳϳÉáõÃÛáõÝ, ÏáÙáõݳÉ
ͳé³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñ, ëÝáõݹ ϳ٠ѳ·áõëï ëï³Ýáõ±Ù ¿:
³Ûá
áã
ºÃ» ³Ûá, ³å³ á±í:
ƱÝãÝ ¿ ³Ýí׳ñ »Õ»É:
(c) ²Ýí׳ñ í³ñӳϳÉáõÃÛáõÝÁ, ÏáÙáõÝ³É Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÁ, ëÝáõݹÁ ϳ٠ѳ·áõëïÁ ϳï³ñí³Í
³ß˳ï³ÝùÇ ¹ÇÙ³±ó ¿ ïñ³Ù³¹ñí»É:
³Ûá
áã
MC 210 RV ARM (5/11)
¾ç 1` 4 ¿çÇó

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go
Page of 4