Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Arabic)
ADVERTISEMENT
1
2
3
4State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
إلعادة التسوية السنوية
استمارة
MEDI-CAL
!
يتعين عليك ملء هذه االستمارة وإعادتها إلى المقاطعة لإلبقاء على خدمات
Medi-Cal
)رقم الضمان االجتماعي (اختياري
)رقم الحالة (اختياري
)تاريخ الميالد (اختياري) (شهر/يوم/سنة
)اكتب اسمك كام ال ً (إذا لم تكن قد انتقلت، فضع ملصق العنوان هنا في حالة إرفاق واحد
❑
الرمز البريدي
المدينة/الوالية
عنوان الشارع الحالي، رقم الشقة
)ً (حدد هنا إذا كان العنوان جديد ا
)عنوان المراسالت البريدية (إذا كان مختلف ا ً عن العنوان أعاله
الرمز البريدي
المدينة/الوالية
استخدم الحبر واطبع إجاباتك. تـأكد من توقيع االستمارة وتأريخها. استخدم المظروف خالص الدمغة إلرجاعها. وإذا احتجت إلى مساحة إضافية، فأرفق ورقة
منفصلة بهذه االستمارة. إذا كانت لديك أية أسئلة أو إذا كنت بحاجة للمساعدة في ملء هذه االستمارة، فاتصل باألخصائي على رقم الهاتف المبين على إشعار
.
إعادة التسوية السنوية
)Annual Redetermination Notice(
الدخل
القسم
.1
هل تحصل أنت أو أي من أف ر اد العائلة بالمنزل على مال من وظيفة أو إعانة أطفال أو نفقة أو ضمان
)
( a
ال
نعم
اجتماعي أو إعانات المحاربين القدماء أو إعانات البطالة أو اإلعاقة أو التقاعد أو هدايا أو فائدة أو أرباح؟
❑
❑
.إذا كانت اإلجابة بنعم، فأكمل أدناه واذكر كل مصدر من مصادر الدخل على سطر منفصل
أرفق أحدث قسائم الدفع التي تبين الدخل قبل الض ر ائب أو االستقطاعات أو اإلعانات أو خطابات الجوائز أو
.الشيكات المستلمة أو البيان الموقع من صاحب العمل أو تقرير ض ر ائب الدخل الفيد ر الية عن السنة األخيرة
.إذا كان الدخل من عمل خاص، فأرسل نسخة من أحدث تقرير ضريبي لك أو بيان األرباح والخسائر
ساعات العمل
عدد مرات الدفع
اسم الشخص صاحب الدخل
مبلغ الدخل
(كل أسبوع أو
(أسبوعي ا ً أو شهري ا ً أو مرتين
مصدر الدخل
)شهر
)في الشهر
)(قبل أي استقطاعات
)(اذكر االسم األول واألخير
ال
نعم
هل تحصل أنت أو أي من أف ر اد العائلة بالمنزل على إيجار أو م ر افق عامة أو أغذية أو مالبس بشكل مجاني كلية؟
❑
❑
)
( (
إذا كانت اإلجابة بنعم، فمن؟
ما الذي كان مجانا ً ؟
ال
نعم
هل كان اإليجار أو الم ر افق أو الطعام أو المالبس المجانية المستلمة مقابل عمل تم إنجازه؟
❑
❑
)
( c
4 صفحة 1 من
MC 210 RV ARA )5/11(
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal