Form Mc 176 Tmc - Reporte Trimestral Sobre La Situacion Medi-Cal De Transicion (Tmc)
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1
2State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
REPORTE TRIMESTRAL SOBRE LA SITUACIÓN
MEDI-CAL DE TRANSICIÓN (TMC)
Este reporte es para los meses de
Devuelva este formulario a
más tardar el día 21 de
Mes 1
Mes 2
Mes 3
IMPORTANTE: COMPLETE, FIRME Y DEVUELVA ESTE REPORTE AL DEPARTAMENTO DE BIENESTAR SOCIAL EN EL SOBRE ADJUNTO.
Adjunte comprobante de sus ingresos, los gastos reales pagados por el cuidado de niños y el total de horas de empleo de lost res meses indicados
anteriormente. Si tiene alguna pregunta referente a este formulario o a los artículos que se deben reportar, comuníquese con su trabajador(a) de
elegibilidad.
•
Para Medi-Cal de Transición (TMC)—Usted recibirá reportes sobre la situación durante este período. Si no completa y
devuelve estos reportes, se descontinuará su elegibilidad para recibir beneficios de TMC.
PARTE A. PETICIÓN DE DESCONTINUACIÓN
Pido que mi Medi-Cal de Transición pare el último día de
____________________________
Mes/Año
Sé que puedo volver a solicitar Medi-Cal en cualquier momento.
____________________________
___________________
Firma del/de la solicitante
Fecha
SI DESEA QUE CONTINÚE SU ELEGIBILIDAD DE TMC, POR FAVOR COMPLETE Y FIRME LA PARTE B DE ESTE REPORTE.
PARTE B. INFORMACIÓN SOBRE LA SITUACIÓN DE ELEGIBILIDAD
1. ¿Recibió alguien algún ingreso, dinero o beneficios durante el período del reporte, como sueldo, salario, propinas, comisiones, bonificaciones,
□
□
pago por vacaciones? Si así fue, adjunte comprobante (todos los talones de cheque) para cada mes del reporte.
Si
No
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
□
□
□
¿Ingresos recibidos?
Si
Si
Si
Empleador/fuente
□
□
□
No
No
No
________
________
________
Total de horas trabajadas:
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
□
□
□
¿Ingresos recibidos?
Si
Si
Si
Empleador/fuente
□
□
□
No
No
No
________
________
________
Total de horas trabajadas:
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
□
□
□
¿Ingresos recibidos?
Si
Si
Si
Empleador/fuente
□
□
□
No
No
No
________
________
________
Total de horas trabajadas:
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
□
□
□
¿Ingresos recibidos?
Si
Si
Si
Empleador/fuente
□
□
□
No
No
No
________
________
________
Total de horas trabajadas:
2. ¿Usted o alguien de su familia recibió dinero o beneficios de otras fuentes, como seguro de incapacidad, de desempleo, manutención de niños
□
□
o del seguro social? Si así fue, adjunte comprobante (todos los talones de cheque) para cada mes del reporte...... ...........
Si
No
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
□
□
□
Si
Si
Si
¿Ingresos recibidos?
Empleador/fuente
□
□
□
No
No
No
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
□
□
□
Si
Si
Si
¿Ingresos recibidos?
Empleador/fuente
□
□
□
No
No
No
Nombre
Mes 1
Mes 2
Mes 3
□
□
□
Si
Si
Si
¿Ingresos recibidos?
Empleador/fuente
□
□
□
No
No
No
MC 176 TMC (SP) 10/08
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