Form Mc 176 S - Reporte Para Medi-Cal De La Situacion De La Familia

ADVERTISEMENT

State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
REPORTE PARA MEDI-CAL
DE LA SITUACION DE LA FAMILIA
ATENCIÓN: LA LEY ESTATAL REQUIERE QUE USTED COMPLETE UN INFORME DE SITUACIÓN DE MEDIO AÑO.
TIENE QUE REGRESAR ESTA FORMA ANTES DEL __________ PARA MANTENER SU MEDI-CAL.
POR FAVOR, IMPRÍMALO Y USE TINTA.
Fecha de notificación: __________________________
Numero del caso: _____________________________
Nombre del trabajador: ________________________
Numero del trabajador: ________________________
Numero de teléfono del trabajador: ______________
Horario de la oficina: ___________________________
No llene esta forma, si las únicas personas de su familia que reciben Medi-Cal tienen 65 años o
más, son ciegos, hijos menores de 21años, son beneficiarios de CalWORKs o alguien que ya ha informado
su embarazo o su incapacidad al trabajador de Medi-Cal.
Para mantener su Medi-Cal, se le solicita que llene esta forma si es un padre que recibe
Medi-Cal. Cuéntenos sobre los cambios que ha tenido en los últimos 6 meses. Si necesita ayuda en el
llenado de esta forma, llame a su trabajador. El nombre y número telefónico de su trabajador de
Medi-Cal aparecen arriba.
Sección 1:
Si no tiene cambios que reportar en los últimos 6 meses:
• Revise los puntos enumerados en la Sección 2 (vaya al reverso).
p 
Si no hay cambios que informar, marque el recuadro.
NO HAY CAMBIOS
No llene la sección 2.
• Vaya a la sección 3 en el reverso. Tiene que firmar y poner la fecha en esta forma.
• Tiene que regresar la forma al condado antes de la fecha que aparece arriba en esta página.
• Use el sobre de proveído con el domicilio. No necesita estampillas.
Si TIENE cambios que reportar en los últimos 6 meses
Vaya al reverso. Llene la sección 2.
Vaya a la sección 3. Tiene que firmar y poner la fecha en esta forma.
Tiene que regresar la forma al condado antes de la fecha que aparece arriba en esta página.
No mande ningún tipo de documentación con esta forma.
Use el sobre proveído con el domicilio. No necesita estampillas.
RECUERDE: Tiene que firmar al otro lado de esta forma
VAYA AL REVERSO u
MC 176 S (Spanish) (03/09)
Page 1 of 2

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go
Page of 2