State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
REPORTE PARA MEDI-CAL
DE LA SITUACION DE LA FAMILIA
ATENCIÓN: LA LEY ESTATAL REQUIERE QUE USTED COMPLETE UN INFORME DE SITUACIÓN DE MEDIO AÑO.
TIENE QUE REGRESAR ESTA FORMA ANTES DEL __________ PARA MANTENER SU MEDI-CAL.
POR FAVOR, IMPRÍMALO Y USE TINTA.
Fecha de notificación: __________________________
Numero del caso: _____________________________
Nombre del trabajador: ________________________
Numero del trabajador: ________________________
Numero de teléfono del trabajador: ______________
Horario de la oficina: ___________________________
No llene esta forma, si las únicas personas de su familia que reciben Medi-Cal tienen 65 años o
más, son ciegos, hijos menores de 21años, son beneficiarios de CalWORKs o alguien que ya ha informado
su embarazo o su incapacidad al trabajador de Medi-Cal.
Para mantener su Medi-Cal, se le solicita que llene esta forma si es un padre que recibe
Medi-Cal. Cuéntenos sobre los cambios que ha tenido en los últimos 6 meses. Si necesita ayuda en el
llenado de esta forma, llame a su trabajador. El nombre y número telefónico de su trabajador de
Medi-Cal aparecen arriba.
Sección 1:
Si no tiene cambios que reportar en los últimos 6 meses:
• Revise los puntos enumerados en la Sección 2 (vaya al reverso).
p
•
Si no hay cambios que informar, marque el recuadro.
NO HAY CAMBIOS
•
No llene la sección 2.
• Vaya a la sección 3 en el reverso. Tiene que firmar y poner la fecha en esta forma.
• Tiene que regresar la forma al condado antes de la fecha que aparece arriba en esta página.
• Use el sobre de proveído con el domicilio. No necesita estampillas.
Si TIENE cambios que reportar en los últimos 6 meses
•
Vaya al reverso. Llene la sección 2.
•
Vaya a la sección 3. Tiene que firmar y poner la fecha en esta forma.
•
Tiene que regresar la forma al condado antes de la fecha que aparece arriba en esta página.
•
No mande ningún tipo de documentación con esta forma.
•
Use el sobre proveído con el domicilio. No necesita estampillas.
RECUERDE: Tiene que firmar al otro lado de esta forma
VAYA AL REVERSO u
MC 176 S (Spanish) (03/09)
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