Form Mc 176 S - Medi-Cal Status Report (Korean)
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2State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
MEDI-CAL 지위보고서
주의: 주 법은 귀하께서 연중 지위보고서를 완성하시도록 규정하고 있습니다.
귀하의 MEDI-CAL 을 유지하시려면 _______________________ 까지 본 양식을 회송하셔야 합니다.
잉크펜을 사용하여 명확히 기입하십시오.
통보 날자: ___________________________
관리 번호: __________________________
직원 이름: ___________________________
직원 번호: ___________________________
직원 전화 번호: ______________________
_______________________
근무 시간:
귀하의 가족 중에서 Medi-Cal 을 수령하시는 유일한 분들이 다음에 해당되시면 본 양식을
작성하지 마십시오: 65세 또는 그 이상이신 분, 시각장애인, 21세 미만의 자녀들, CalWORKs 의
수혜자들 또는 Medi-Cal 담당직원에게 이미 임신과 장애와 관련하여 통보를 하신 분.
귀하의 Medi-Cal 을 유지하기 위해서는, 만약 귀하가 Medi-Cal 을 받으시는 부모이면, 반드시 본
양식을 작성하셔야 합니다. 지난 6개월간 귀하와 관련하여 변경된 사항을 알려주십시오. 본 양식을
작성하시는데 도움이 필요하시면 귀하의 담당직원에게 전화하십시오. 귀하의 담당직원 이름과
전화번호는 위에 명기되어 있습니다.
1항: 지난 6개월 동안 보고하실 변경사항이 없으시면:
2항의 항목들을 확인하십시오(뒷면으로 가십시오).
•
p
•
변경사항이 없으시면, 이 박스에 체크하십시오
변경사항 없음
• 2항에는 기입하지 마십시오.
• 뒷면의 3항으로 가십시오. 귀하는 본 양식에 반드시 서명하시고 일자를 기입하셔야 합니다.
• 본 페이지의 맨 위에 명기된 일자까지 완성된 본 양식을 카운티로 회송하십시오.
• 주소가 미리 인쇄된 동봉한 봉투를 사용하십시오. 우표는 붙이지 않으셔도 됩니다.
지난 6개월간 보고하실 변경사항이 있으시면
2
•
뒷면으로 가십시오.
항에 기입하십시오
• 3
항으로 가십시오. 귀하는 본 양식에 반드시 서명하시고 일자를 기입하셔야 합니다.
•
이 페이지의 맨 위에 명기된 일자까지 완성된 본 양식을 카운티로 회송하십시오
•
다른 서류는 보내지 마십시오.
•
주소가 미리 인쇄된 동봉한 봉투를 사용하십시오. 우표는 붙이지 않으셔도 됩니다.
u
뒷면으로 가십시오
잊지 마십시오: 귀하는 본 양식의 뒷면에 반드시 서명을 하셔야 합니다.
MC 176 S (Korean) (03/09)
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