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Form Mc 176 S - Medi-Cal Status Report (Chinese)

State of California - Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

MEDI-CAL

近況報告

注意: 根據州法律，您必須完整填寫年中近況報告

為得以繼續享用MEDI-CAL，您必須在___________ 之前寄回本表。請用墨水筆工整填寫

通知日期： ____________________________________

案例號碼： ____________________________________

審理員姓名： _________________________________

審理員號碼： _________________________________

審理員電話： _________________________________

辦公時間： ____________________________________

如果您家中唯一享用Medi-Cal 的家人年滿65歲或65 歲以上、或是盲人、 21歲以下的孩子、「加州工作機

會和向孩子負責任計劃」 (CalWORKs)受益者亦或已向他們的 Medi-Cal 資格管理人員彙報了懷孕或殘

疾情況，則不要填寫本表。

如果您是接受Medi-Cal 的家長，為得以繼續享用MEDI-CAL ，您必須完整填寫本表。告訴我們您在過去

6個月發生的變化。如果您在填寫本表時需要幫助，請跟您的資管人員聯絡。您資管人員的姓名和電話

號碼見上。

第1部分: 在過去6個月沒有任何變化：

• 查閱第2部分所列的問題（背面）。

• 沒有任何變化，在此打叉

無變化

• 不要填寫第2部分。

• 看背面第3部分。您必須在本表上簽字並寫上簽字日期

• 在本頁上部注明日期前將填寫完整的表寄還給所在縣。

• 用隨附的、預先印好地址的信封寄回。無需付郵資。

如果您在過去6 個月的確發生了需要彙報的變化

• 翻到背面。填寫第2部分。

• 看第3部分。您必須在本表上簽字並寫上簽字日期。

• 在本頁上部注明日期前將填寫完整的表寄還給所在縣。

• 不要附寄任何文件。

• 用隨附的、預先印好地址的信封寄回。無需付郵資。

翻到背面 u

切記：您必須在本表背面簽字

MC 176 S (Chinese) (03/09)

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