Form Mc 176 Pa-A - Solicitud De Evaluacion De Bienes Para Medi-Cal printable pdf download

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

SOLICITUD DE EVALUACION DE BIENES PARA MEDI-CAL

Para el esposo(a) internado en una institución médica si fue

internado en o después del 30 de septiembre de 1989, o su esposo(a).

Esta evaluación le proporcionará información sobre qué propiedad se toma en consideración para propósitos de Medi-Cal y cómo se

avaluará dicha propiedad si usted o su esposo(a) solicitaran beneficios de Medi-Cal como esposo(a) internado(a) en una institución

médica.

Usted es elegible para esta evaluación, solamente si:

•

Uno de los esposos es internado el 30 de septiembre de 1989 o después, y si

•

El otro esposo no reside en un establecimiento de cuidado médico continuo no intenso o en una institución médica

recibiendo un nivel de cuidado no intenso, y si

•

Usted tiene verificación consigo al presentarse a su cita del valor de todos sus bienes y propiedad personal, recursos en

efectivo y bienes materiales no en efectivo.

IMPORTANTE: Los bienes que se le permiten conservar al esposo(a) con comunidad de bienes cuando el esposo(a) internado(a)

en una institución médica solicite beneficios de Medi-Cal se computarán de la fecha en que se soliciten estos beneficios. Si usted no

está solicitando beneficios de Medi-Cal cuando esta evaluación se esté haciendo, tenga en cuenta que las cantidades que aparecen

en la evaluación de bienes pueden cambiar cuando solicite beneficios de Medi-Cal. Esto puede ser debido al aumento en el valor

de los bienes raíces, fluctuaciones en el valor de acciones y bonos, la acumulación de intereses y dividendos, la venta de la

propiedad considerada exenta para propósitos de Medi-Cal, o se han adquirido otros inmuebles. Además, tenga en cuenta que los

valores que usted nos proporcione también pueden cambiar cuando el condado lleve a cabo la verificación, hecha por terceros, de

la información que proporcione cuando solicite los beneficios.

Tengo entendido que esta evaluación será hecha de acuerdo a los ordenamientos en vigor y la información que yo proporcione.

Entiendo, igualmente, que a menos que esta evaluación sea hecha al mismo tiempo que se presente mi solicitud o la de mi

esposo(a) para beneficios de Medi-Cal, las cantidades que aparezcan pueden ser diferentes de las que existan en la fecha en que

se presente la solicitud para beneficios.

Firma de la persona internada en una institución médica

Fecha

Firma del esposo(a) con comunidad de bienes

Fecha

Firma del representante de cualquiera de los esposos

Fecha

NOTA: Esta forma debe ser firmada por lo menos por uno de los arriba citados.

He leído y revisado la Solicitud de Evaluación de Bienes y la Declaración de Datos con el solicitante de la evaluación.

Firma del trabajador(a) de elegibilidad

Fecha

White—County

Yellow—Institutionalized Spouse

Pink—Community Spouse

Green—Spouse's Representative

MC 176 PA-A (01/09)

Form Mc 176 Pa-A - Solicitud De Evaluacion De Bienes Para Medi-Cal