Form Mc 176 Pa-1 - Property Work Sheet/assessment For Institutionalized Spouses (Hoja De Trabajo De Bienes/evaluacion Para Esposo(A) Internado(A) En Una Institucion Medica)

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Department of Health Care Services
State of California—Health and Human Services Agency
PROPERTY WORK SHEET/ASSESSMENT
HOJA DE TRABAJO DE BIENES/EVALUACIÓN
FOR INSTITUTIONALIZED SPOUSES
PARA ESPOSO(A) INTERNADO(A) EN UNA
INSTITUCIÓN MÉDICA
Name/Nombre:
Case No./No. del Caso:
Month/Mes:
REAL PROPERTY
PROPIEDAD DE BIENES RAÍCES
A. PRINCIPAL RESIDENCE? (¿RESIDENCIA PRINCIPAL?)
IF YES, REAL PROPERTY
PERSONAL PROPERTY
Yes/Sí
No
SÍ ES ASÍ, BIENES RAÍCES
BIENES PERSONALES
B. OTROS BIENES RAÍCES (ORP) Indique en B1 y B2 en valor en el
B. OTHER REAL PROPERTY (ORP) Determine market value and
mercado y gravámenes de ORP.
encumbrances of ORP, and list in B1 and B2.
Nota: Si ORP es propiedad conjunta con personas que no están en
Note: If ORP owned jointly with persons not in MFBU, list only the share
MFBU, indique sólo la porción del valor en el mercado y gravamen de
of market value and encumbrances of persons in MFBU.
personas en MFBU.
$
1
. Market Value per Section 50412
1
. Valor en el mercado (Según la sección 50412)
$
2
. Encumbrances per Section 50413
2
. Gravámenes (Según la sección 50413)
$
3
. Net Market Value (line 1 minus line 2)
3
. Valor neto en el mercado (renglón 1 menos 2)
4
. Derecho a inmuebles durante la vida del titular (Determine valor
$
4
. Life estate (Determine value per Section 50442 and procedure 9A.)
según la sección 50442 y el procedimiento 9A.)
5
. Net market value of notes, mortgages, deeds of trust from sale of
5
. Valor neto en el mercado de pagarés, hipotecas, títulos de propiedad
$
real property owned by MFBU member.
de la venta de bienes raíces propiedad del miembro de MFBU.
6
. Total net other real property (Add lines 3, 4, and 5.)
6
. Total neto de otros bienes raíces (Sume renglones 3, 4 y 5.)
$
Enter in line D1.
Indique total en el renglón D1.
C. INCOME FROM PROPERTY
C. INGRESOS DE PROPIEDADES
1. Rental Income
Monthly
1. Ingresos de rentas
Mensual
$
Yearly, if yes, $_________ ÷ 12
Anual, si es así, $_________ ÷ 12
2. Upkeep and Repair
2. Mantenimiento y reparación
a.
$___________
___ x .15
a.
$___________
___ x .15
$
$
Line C1
Renglón C1
b.
+
$4.17
b.
+
$4.17
$
4.17
$
4.17
c. Line a + b
c. Renglón a + b
$
$
d. Actual upkeep and repair
d. Costo real de mantenimiento y reparación
$
$
$
e. Greater of line 2c or line 2d
e. Cantidad mayor entre renglón 2c ó 2d
3. Interest
3. Interés
Monthly
$
Mensual
Yearly, if yes, $_________ ÷ 12
Anual, si es así, $_________ ÷ 12
4. Taxes and Assessments
4. Impuestos y tasación
$
Monthly
Mensual
Yearly, if yes, $_________ ÷ 12
Anual, si es así, $_________ ÷ 12
5. Utilities
5. Servicios públicos
Monthly
$
Mensual
Yearly, if yes, $_________ ÷ 12
Anual, si es así, $_________ ÷ 12
6. Insurance
6. Seguro
Monthly
$
Mensual
Yearly, if yes, $_________ ÷ 12
Anual, si es así, $_________ ÷ 12
$
7. Total expenses (Add lines 2e through 6.)
7. Gastos totales (Sume del renglón 2e al 6.)
8. Net rental income (line 1 minus line 7) (Enter on MC 176 M,
8. Ingreso neto de rentas (renglón 1 menos 7) (Anote en MC 176 M,
$
Column I or II.)
columna I ó II.)
9. Income from ORP other than rental income (Section 50508) (Enter
9. Ingreso de ORP que no sea ingreso de rentas (sección 50508)
$
on MC 176 M, Column I or II.)
(Anote en MC 176 M, columna I ó II.)
$
10. Total income from ORP (line 8 plus line 9)
10. Ingreso total de ORP (renglón 8 más 9)
D. UTILIZATION
D. UTILIZACIÓN
$
1. Total net market value of ORP (from line B6)
1. Valor total neto en el mercado de ORP (del renglón B6)
$
2. 6% per year utilization requirement
2. Requisito de utilización del 6% anual
$
3. Income needed
3. Ingresos necesarios
4. a. Is C10 greater than D3?
4. a. ¿Es la cantidad en C10, mayor que D3?
Yes
No
No
If yes, utilization met.
Si es así, es utilización.
Si no es así, vuelva a calcular el ingreso de rentas, con el
If no, recompute rental income with actual upkeep and
mantenimiento y reparación reales, si es menor.
repair, if lower.
b. Is C10 then greater than or equal to D3?
b. ¿Es la cantidad en C10 mayor o igual que D3?
Yes
No
No
If yes, utilization met.
Si es sí, es utilización.
c. If still no, is utilization period implemented?
c. Si no es así aún, ¿se llevó a cabo el período de utilización?
Yes
No
No
5. Exemption: If 4a, b, or c is yes, enter lesser of $6000 on line D1.
5. Exención: Si contesta Sí a 4a, 4b ó 4c, anote menos de $6000 en el
$
Otherwise, enter zero (0).
renglón D1. De otra manera, anote cero (0).
WHITE—C.W.D.
YELLOW—Institutionalized Spouse
PINK—Community Spouse
GOLDENROD—Spouse’s Representative
MC 176 PA-1 (05/07) (English/Spanish)

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