Form Mc 0021 - Formulario De Consentimiento Para Transferencia De Medi-Cal A Healthy Families
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1State of California – Health and Human Service Agency
Department of Health Care Services
Recuadro para la dirección de devolución
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO
al condado
PARA TRANSFERENCIA DE MEDI-CAL
A HEALTHY FAMILIES
Medi-Cal Recipient Address
Fecha del aviso:
Número de caso:
Nombre del trabajador:
No. del trabajador:
No. telefónico del trabajador:
Horas de oficina:
Aviso para:
Su(s) hijo(s) arriba mencionado(s) puede(n) ser elegible(s) para recibir cobertura médica de bajo costo
a través del Healthy Families Program ó HFP (Programa para Familias Saludables). Durante un mes
calendario no se le cobrará su porción del costo de Medi-Cal a fin de darle tiempo para que solicite su
inscripción al HFP. Si usted nos da su consentimiento, enviaremos la información de su expediente al
HFP y usted no necesitará presentar una nueva solicitud ante el HFP.
Los beneficios del HFP incluyen:
•
Selección de planes de seguro médico, dental y para la vista.
•
Bajas primas mensuales desde $4 por niño por mes hasta un máximo de $45 por familia por mes.
•
Sin copago para servicios de prevención (tales como vacunas).
•
Copago de $5 para otras recetas y visitas al médico.
Si usted da su consentimiento para que enviemos la información de su expediente al HFP, el HFP aceptará su
información de Medi-Cal como su solicitud de inscripción al HFP. Si usted da su consentimiento, no tendrá
que completar una nueva solicitud de inscripción al HFP. El HFP se comunicará con usted posteriormente
para notificarle qué información diferente necesita a fin de inscribir a su(s) hijo(s).
Si desea dar el consentimiento para enviar su información al HFP, usted debe marcar el recuadro que dice
“Doy mi consentimiento para enviar la información sobre mi expediente de Medi-Cal al HFP”. Debe firmar y
escribir la fecha en este formulario y devolverlo a la dirección del condado indicada en la parte superior.
También puede llamar a su trabajador de Medi-Cal para informarle que usted desea dar su consentimiento.
Si no desea dar su consentimiento, NO devuelva este formulario. Si no devuelve este formulario, usted NO ha
dado su consentimiento. La información de su expediente Medi-Cal no será enviada al HFP y su(s) hijo(s) no
recibirá(n) cobertura de salud del HFP a menos que usted haga la solicitud.
Puede pedir una solicitud HFP/Medi-Cal llamando al 1 (800) 880-5305.
Doy mi consentimiento para enviar la información sobre mi expediente de Medi-Cal al HFP.
Firma: _______________________
Fecha: _________________ Teléfono: ____________________
(Devuelva este formulario o llame para dar su respuesta en un plazo de cinco días.)
Si tiene preguntas o necesita información adicional, por favor comuníquese con el trabajador
de Medi-Cal indicado en la parte superior derecha de este aviso. Por favor llame al 1 (800) 880-5305 si
desea información adicional sobre el HFP.
MC 0021 (4/07) Spanish
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