Form 362-S - Solicitud Para Una Audiencia (Spanish)
ADVERTISEMENT
1
2FoR dEPARtmENt uSE oNlY
Date _________ BYE _________ CESN ID ____________
Documents Attached
Faxed to FO__________
Yes
No
Office of Administrative Hearings
PO Box 14020, Salem OR 97309-4020
(503) 947-1515 Toll Free 1-888-577-2422
Date to Hearings______________ CESN ID_____________
FAX (503) 947-1531 TDD/TTY 711
Documents Attached
Solicitud PARA uNA AudiENciA
Reclamante_________________________________________ Número de Seguro Social________________________
_______________________________________
__________________________
Dirección
Número de Teléfono
Ciudad
Estado
Código Postal
Marque aquí si dio una dirección nueva
Correo Electrónico ______________________________
Representante del Reclamante _________________________ Número de Teléfono _____________________________
Dirección___________________________________________
Ciudad
Estado
Código Postal
Nombre del Empleador _______________________________ Número de Teléfono _____________________________
_______________________________________
____________________________
Dirección
Correo Electrónico
Ciudad
Estado
Código Postal
Representante del Empleador __________________________ Número de Teléfono _____________________________
Dirección___________________________________________
Ciudad
Estado
Código Postal
:
Audiencia solicitada por
Reclamante
Empleador
• • • • • • • la información en esta casilla debe ser completada por la parte que apela la decisión. • • • • • • • •
¿Cuántas Decisiones Administrativas se están apelando?
Liste las fechas en que se enviaron las decisiones:
No estoy de acuerdo con la decisión porque:
Las audiencias se efectúan entre las 8:00 de la mañana y las 5:00 de la tarde, hora del Pacifico.
Yo No estoy disponible para una audiencia en el (los) siguiente (s) día (s) o fecha (s) ____________________________
y/u hora (s) _________________________________________
Entiendo que puedo hacerme representar en la audiencia por un abogado, u otra persona autorizada por mí, a quien yo
pagaré si quiero tener representante. ES mi RESPoNSAbilidAd NotiFicAR iNmEdiAtAmENtE A lA SEcciÓN dE
AudiENciAS PoR EScRito dE quE hE dEcidido SER REPRESENtAdo (A).
Si necesita un intérprete, por
Fecha de la Solicitud de Audiencia _______________________________________
favor especifique el idioma:
_______________________
Firma del Solicitante __________________________________________________
iNFoRmAciÓN ESPEciAl PARA El
REclAmANtE:
PARA PROTEGER SUS DERECHOS a los beneficios mientras está pendiente la audiencia, Ud. debe continuar haciendo sus
reclamos semanales mientras está desempleado.
Si ud. tiene una discapacidad y necesita condiciones especiales para poder presentar su caso, puede llamar a la
Oficina de Audiencias Administrativas al número indicado arriba, entre las horas de 8:00 de la mañana y las 5:00 de la tarde para
explicar sus necesidades especiales.
WorkSource Oregon • Employment Department •
Form 362-S Front (0308)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Form 12153 (sp) - Solicitud Para Una Audiencia Sobre El Debido Proceso De Cobro O Una Audiencia Equivalente (spanish Version)
Financial
Form 12153 (sp) - Solicitud Para Una Audiencia Sobre El Debido Proceso De Cobro O Una Audiencia Equivalente
Financial
Form 12153 (sp) - Solicitud Para Una Audiencia Sobre El Debido Proceso De Cobro O Una Audiencia Equivalente
Financial
Related Categories
Parent category: Legal