State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
اﻗﺮارﻧﺎﻣﻪ در ﻣﻮرد اﻗﺪاﻣﺎت ﺎﻓ ﺑﺮا ﺑﺪﺳﺖ آوردن ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ
ﻗﺴﻤﺖ ز ﺮ را ﺎﻣﻞ ﻨ ﺪ
()ﺑﺎ ﺣﺮوف ﺟﺪا از ﻫﻢ ﺑﻨﻮ ﺴ ﺪ
:()ﻧﺎم ﺷﺨﺺ
ﻨﻢ ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ ا ﻦ ﺷﺨﺺ را ﺗﻬ ﻪ ﻨﻢ
ﻣﻦ در ﺣﺎل ﺣﺎﺿﺮ ﺳﻌ ﻣ
ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔ
ﻧﺎم ﻣ ﺎﻧ
ﻧﺎم
.ﺮده ام ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ را از اﻓﺮاد ﺎ ﺳﺎزﻣﺎن ﻫﺎ ذ ﺮ ﺷﺪه در ز ﺮ ﺑﺪﺳﺖ آورم
ﺳﻌ
(.)ﺗﺎر ﺦ ﲤﺎس و ﻣﺪت ﻻزم ﺑﺮاي ﺑﺪﺳﺖ آوردن ﺳﻨﺪ ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ را ﻧ ﺰ ذ ﺮ ﻨ ﺪ
ﻪ ﭘﺎﺳﺦ ﺧﻮاﻫﻨﺪ داد
ﺗﺎر ﺨ
ﺗﺎر ﺦ ﲤﺎس
ﻣﺪر درﺧﻮاﺳﺖ ﺷﺪه
ﻧﺎم ﺷﺨﺺ ﺎ ﺳﺎزﻣﺎن ﻣﻮرد ﲤﺎس
:ﻫﺮ اﻃﻼﻋﺎت د ﮕﺮ را ﻪ در راﺑﻄﻪ ﺑﺎ اﻗﺪاﻣﺎت ﺧﻮد ﺑﺮا ﮔﺮﻓﱳ ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ ﻣ ﺧﻮاﻫ ﺪ اراﺋﻪ دﻫ ﺪ در ﭘﺎﺋ ﻦ ﺷﺮح دﻫ ﺪ
(ﻧﺎم ﺷﻤﺎ )ﺑﺎ ﺣﺮوف ﺟﺪا
ﺗﺎر ﺦ
اﻣﻀﺎ ﺷﻤﺎ
.اﮔﺮ در ﻣﻮرد ﭘﺮ ﺮدن ا ﻦ ﻓﺮم ﺑﻪ ﻤ ﻧ ﺎز دار ﺪ ﻟﻄﻔﺎ ﺑﺎ دﻓﺘﺮ ﺧﺪﻣﺎت اﺟﺘﻤﺎﻋ ﻣﺤﻞ ﺧﻮد ﲤﺎس ﺑﮕ ﺮ ﺪ
ﺧﺎﻧﻪ ز ﺮ ﺗﻮﺳﻂ ﺎﻧﺘ ﭘﺮ ﻣ ﺸﻮد
County fills out this box
Case No:
Case Name:
If this Affidavit is taken on the phone, fill out below:
County worker’s name and signature
Date
DHCS 0003 (06/07) – Farsi
Page 1 of 1