Form Dhcs 0003 - California Affidavit Of Reasonable Effort To Get Proof Of Citizenship (Farsi) - Health And Human Services Agency

ADVERTISEMENT

State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
‫اﻗﺮارﻧﺎﻣﻪ در ﻣﻮرد اﻗﺪاﻣﺎت ﺎﻓ ﺑﺮا ﺑﺪﺳﺖ آوردن ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ‬
‫ﻗﺴﻤﺖ ز ﺮ را ﺎﻣﻞ ﻨ ﺪ‬
(‫)ﺑﺎ ﺣﺮوف ﺟﺪا از ﻫﻢ ﺑﻨﻮ ﺴ ﺪ‬
:(‫)ﻧﺎم ﺷﺨﺺ‬
‫ﻨﻢ ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ ا ﻦ ﺷﺨﺺ را ﺗﻬ ﻪ ﻨﻢ‬
‫ﻣﻦ در ﺣﺎل ﺣﺎﺿﺮ ﺳﻌ ﻣ‬
‫ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔ‬
‫ﻧﺎم ﻣ ﺎﻧ‬
‫ﻧﺎم‬
.‫ﺮده ام ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ را از اﻓﺮاد ﺎ ﺳﺎزﻣﺎن ﻫﺎ ذ ﺮ ﺷﺪه در ز ﺮ ﺑﺪﺳﺖ آورم‬
‫ﺳﻌ‬
(.‫)ﺗﺎر ﺦ ﲤﺎس و ﻣﺪت ﻻزم ﺑﺮاي ﺑﺪﺳﺖ آوردن ﺳﻨﺪ ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ را ﻧ ﺰ ذ ﺮ ﻨ ﺪ‬
‫ﻪ ﭘﺎﺳﺦ ﺧﻮاﻫﻨﺪ داد‬
‫ﺗﺎر ﺨ‬
‫ﺗﺎر ﺦ ﲤﺎس‬
‫ﻣﺪر درﺧﻮاﺳﺖ ﺷﺪه‬
‫ﻧﺎم ﺷﺨﺺ ﺎ ﺳﺎزﻣﺎن ﻣﻮرد ﲤﺎس‬
:‫ﻫﺮ اﻃﻼﻋﺎت د ﮕﺮ را ﻪ در راﺑﻄﻪ ﺑﺎ اﻗﺪاﻣﺎت ﺧﻮد ﺑﺮا ﮔﺮﻓﱳ ﻣﺪر ﺳ ﺘ زن ﺷ ﭙ ﻣ ﺧﻮاﻫ ﺪ اراﺋﻪ دﻫ ﺪ در ﭘﺎﺋ ﻦ ﺷﺮح دﻫ ﺪ‬
(‫ﻧﺎم ﺷﻤﺎ )ﺑﺎ ﺣﺮوف ﺟﺪا‬
‫ﺗﺎر ﺦ‬
‫اﻣﻀﺎ ﺷﻤﺎ‬
.‫اﮔﺮ در ﻣﻮرد ﭘﺮ ﺮدن ا ﻦ ﻓﺮم ﺑﻪ ﻤ ﻧ ﺎز دار ﺪ ﻟﻄﻔﺎ ﺑﺎ دﻓﺘﺮ ﺧﺪﻣﺎت اﺟﺘﻤﺎﻋ ﻣﺤﻞ ﺧﻮد ﲤﺎس ﺑﮕ ﺮ ﺪ‬
‫ﺧﺎﻧﻪ ز ﺮ ﺗﻮﺳﻂ ﺎﻧﺘ ﭘﺮ ﻣ ﺸﻮد‬
County fills out this box
Case No:
Case Name:
If this Affidavit is taken on the phone, fill out below:
County worker’s name and signature
Date
DHCS 0003 (06/07) – Farsi
Page 1 of 1

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go