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Prototipo de solicitud para familias de comidas gratis o a precio reducido para el año 2017-2018

Rellene una solicitud por vivienda. Utilice un bolígrafo (no un lápiz).

PASO 1

Enumerar a TODOS los miembros de la vivienda que sean bebés, niños y estudiantes hasta el 12.º grado inclusive

(si se requieren más espacios para nombres adicionales, adjunte otra hoja de papel)

Inicial del

Niño en

Sin hogar,

segundo Apellido del niño

¿Estudiante?

Nombre del niño

Edad

régimen

migrante,

Definición de miembro de la

nombre

Sí

de acogida fugado

vivienda: "Cualquier persona

que viva con usted y

comparta ingresos y gastos,

aunque no estén emparentados".

Los niños en régimen de acogida

y los que encajan en la defi

de personas sin hogar,

migrantes o fugados tienen

derecho a recibir comidas gratis.

Lea Cómo solicitar comidas

escolares gratis o a precio

reducido para obtener más

información.

PASO 2

¿Algún miembro de su vivienda (incluido usted) participa actualmente en uno o más de los siguientes programas de ayuda: ¿SNAP,A TNF o FDPIR?

Número de expediente:

En caso NEGATIVO > Vaya al PASO 3.

En caso AFIRMATIVO > Escriba aquí un número de expediente y vaya al PASO 4

(No rellene el PASO 3)

Escriba solo un número de expediente en este espacio.

PASO 3

Declarar los ingresos de TODOS miembros de la vivienda

(Omita este paso si su respuesta es "Sí" en el PASO 2)

¿Con qué frecuencia?

A. Ingresos del niño

Ingresos del niño

Semanales Quincenales Bimensuales Mensuales

A veces, los niños de la vivienda tienen ingresos. Incluya los ingresos TOTALES obtenidos por todos los miembros de la vivienda

enumerados en el PASO 1 aquí.

B. Todos los adultos miembros de la vivienda (incluido usted)

¿No está seguro de qué

Enumere a todos los miembros de la vivienda que no aparezcan en el PASO 1 (incluido usted), aunque no reciban ingresos. Por cada miembro de la vivienda enumerado, si reciben ingresos, declare el ingreso total bruto

ingresos incluir aquí?

(antes de impuestos) por cada fuente en dólares en números enteros (sin centavos) solamente. Si no reciben ingresos de ninguna fuente, escriba '0'. Si escribe "0" o deja algún campo en blanco, está certificando

(prometiendo) que no hay ingresos que declarar.

¿Con qué frecuencia?

Dele la vuelta a la página y

Pensión/jubilación/

Ayuda pública/ manutención

Nombres de los miembros adultos de la vivienda

consulte las listas tituladas

otros

Ingresos profesionales

infantil / pensión alimenticia

(nombre y apellido)

Semanales Quincenales Bimensuales Mensuales

"Fuentes de ingresos" para

obtener más información.

La lista "Fuentes de ingresos

de niños" le ayudará en la

sección Ingresos del niño.

La lista "Fuentes de ingresos

de adultos" le ayudará en la

sección Todos los miembros

vivienda

adultos de la

Últimos cuatro dígitos del número de la Seguridad Social

Marque si no

Total de miembros de la vivienda

(SSN - Social Security Number) del sustento principal

tiene SSN

(Niños y adultos)

u otro miembro adulto de la vivienda

PASO 4

Información de contacto y firma de un adulto

"Certifico (prometo) que toda la información de esta solicitud es veraz y que he declarado todos los ingresos. Entiendo que esta información se da en relación con la recepción de fondos federales, y que las autoridades escolares pueden verificar (comprobar) la información. Soy consciente de

que si he dado información falsa con conocimiento de causa, mis niños pueden perder la prestación de alimentación y se me podría procesar con arreglo a las leyes federales y estatales pertinentes".

Dirección (si está disponible)

Apartamento n.º

Ciudad

Estado

Código postal

Teléfono durante el día y correo electrónico (opcional)

Nombre del adulto que firma el formulario

Firma del adulto

Fecha de hoy