Form Mc 250 A - Solicitud De Medi-Cal Para Jovenes Que Anteriormente Estuvieron En Hogares De Crianza Temporal (Foster Care)

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State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Solicitud de Medi-Cal para jóvenes que anteriormente
estuvieron en hogares de crianza temporal (Foster Care)
COUNTY USE ONLY
Solicitud nueva
Case Name:
Redeterminación
Case Number:
Solicitud de cobertura retroactiva por
meses
Date of Discontinuance:
Sexo
Nombre
Fecha de nacimiento
(mm/dd/yy)
Hombre
Mujer
Número de seguro social
Número de celular
Número de teléfono
Dirección (número, calle)
Ciudad
Código postal
Estado
Dirección postal (si es diferente a la anterior) (número, calle, casilla)
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección de correo electrónico
¿Estuvo en un hogar de crianza temporal cuando cumplió 18 años o después?
No estoy seguro
Sí
No
¿En cuál estado estaba su hogar de crianza temporal (por ejemplo, California)?
Declaro bajo pena de perjurio, conforme a las leyes del State of California, que las respuestas que he proporcionado en esta
solicitud son verdaderas y correctas a mi leal saber y entender.
Firma
Fecha
Instrucciones
Si está completando esta solicitud, es porque se encontraba en cuidado de crianza temporal (foster care). Si estuvo en cuidado
de crianza en cualquier estado o tribu, puede reunir los requisitos para unirse al programa de Medi-Cal para jóvenes que
anteriormente estuvieron en hogares de crianza temporal (foster care). Usted podría tener derecho a recibir los beneficios de
Medi-Cal sin costo. Sus ingresos o recursos (por ejemplo, un automóvil) no importan, y no necesita proporcionar la información
de sus ingresos o recursos para que pueda recibir cobertura de Medi-Cal.
Una vez que haya completado este formulario, puede devolverlo a la oficina local de servicios sociales del condado en persona,
por fax o por correo. También podrá presentar la solicitud por teléfono llamando a su oficina local de servicios sociales del
condado. Consulte una guía telefónica para encontrar la oficina más cercana o visite:
Si se muda dentro de California, aún tendrá derecho a recibir Medi-Cal, pero deberá notificar a su trabajador de elegibilidad del
condado de su cambio de dirección. Si se muda fuera del condado en que vivía cuando presentó la solicitud, el trabajador del
condado tendrá que cambiar la información de su caso para que pueda continuar recibiendo cobertura médica sin problemas.
Si se muda fuera del estado, aún puede tener derecho a recibir beneficios médicos en el nuevo estado, pero deberá solicitar los
beneficios en el nuevo estado de residencia.
MC 250 A Page 1 (Rev 12/14) SPA

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