Form Mc 239 Dra-6 - Information Notice (Vietnamese)
Download a blank fillable Form Mc 239 Dra-6 - Information Notice (Vietnamese) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form Mc 239 Dra-6 - Information Notice (Vietnamese) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
THOÂ N G BAÙ O
Khoâ n g Xaù c Minh Ñöôï c Quoá c Tòch Hoa Kyø (U.S.) /
Danh Tính töø Social Security Administraton
Notice Date: _________________________________
Case Number: ________________________________
Worker Name: ________________________________
Worker Number: ______________________________
Worker Telephone Number: _____________________
Office Hours: _________________________________
THOÂ N G BAÙ O NAØ Y CHO QUYÙ VÒ BIEÁ T RAÈ N G CHUÙ N G TOÂ I KHOÂ N G THEÅ XAÙ C MINH ÑÖÔÏ C QUOÁ C
TÒCH HOA KYØ VAØ DANH TÍNH CUÛ A QUYÙ VÒ VÔÙ I SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION (SSA).
THOÂ N G BAÙ O NAØ Y LIEÂ N QUAN ÑEÁ N NHÖÕ N G NGÖÔØ I COÙ TEÂ N SAU ÑAÂ Y :
Ñieà n (caù c ) Teâ n Döôù i Ñaâ y
Luaä t lieâ n bang baé t buoä c caù c ñöông ñôn vaø ngöôø i thuï höôû n g khoâ n g ñöôï c mieã n tröø cuû a chöông trình Medi-Cal ñaõ
khai laø Coâ n g Daâ n hoaë c Cö Daâ n Hôï p Phaù p cuû a Hoa Kyø , phaû i cung caá p baè n g chöù n g veà tình traï n g Cö Daâ n Hôï p
Phaù p /Quoá c Tòch Hoa Kyø vaø danh tính cuû a mình. Ñoá i vôù i haà u heá t moï i ngöôø i , vieä c naø y ñöôï c thöï c hieä n baè n g caù c h
xaù c minh thoâ n g tin cuû a quyù vò vôù i cô quan SSA. Tuy nhieâ n , cô quan SSA khoâ n g theå xaù c nhaä n ñöôï c raè n g quyù vò
laø Coâ n g Daâ n hay Cö Daâ n Hôï p Phaù p cuû a Hoa Kyø .
Trong voø n g 90 ngaø y , quyù vò caà n phaû i cung caá p cho caù n söï xaõ hoä i cuû a quyù vò chöù n g töø chaá p nhaä n ñöôï c veà
quoá c tòch Hoa Kyø vaø danh tính cuû a quyù vò. Vieä c naø y laø baé t buoä c ñeå quyù vò ñöôï c tieá p tuï c nhaä n ñuû caù c quyeà n lôï i
cuû a chöông trình Medi-Cal.
Thôø i haï n 90 ngaø y naø y baé t ñaà u baû y ngaø y theo lòch keå töø ngaø y ra thoâ n g baù o naø y .
•
Ñính keø m theo thoâ n g baù o naø y coù thoâ n g tin veà caù c loaï i giaá y tôø phuø hôï p . Xin quyù vò vui loø n g xem “Coâ n g
•
Daâ n hoaë c Cö Daâ n Hôï p Phaù p cuû a Hoa Kyø Noä p Ñôn vaø o Chöông Trình Medi-Cal Phaû i Xuaá t Trình Baè n g
Chöù n g veà Quoá c Tòch vaø Danh Tính (DHCS 0001)” hoaë c “Baè n g Chöù n g veà Quoá c Tòch vaø Danh Tính –
Caù c Yeâ u Caà u Môù i daø n h cho Ngöôø i Höôû n g Quyeà n Lôï i Medi-Cal vaø laø Coâ n g Daâ n hay Cö Daâ n Hôï p Phaù p
cuû a Hoa Kyø (DHCS 0002).”
Neá u quyù vò hoä i ñuû ñieà u kieä n ñöôï c höôû n g toaø n boä caù c quyeà n lôï i cuû a chöông trình Medi-Cal, quyù vò seõ
•
ñöôï c höôû n g caù c quyeà n lôï i naø y trong khoaû n g thôø i gian 90 ngaø y naø y .
Neá u quaä n khoâ n g nhaä n ñöôï c baè n g chöù n g phuø hôï p töø quyù vò, caù c khoaû n quyeà n lôï i cuû a quyù vò seõ bò caé t
•
giaû m xuoá n g möù c quyeà n lôï i haï n cheá khi thôø i haï n 90 ngaø y ñaõ heá t . Chuù n g toâ i KHOÂ N G caé t giaû m quyeà n
lôï i cuû a quyù vò baâ y giôø . Neá u sau naø y caù c quyeà n lôï i cuû a quyù vò bò caé t giaû m , chuù n g toâ i seõ göû i thoâ n g baù o
khaù c veà vieä c ñoù .
Quyeà n lôï i haï n cheá chæ bao traû cho caù c dòch vuï caá p cöù u , lieâ n quan ñeá n thai ngheù n , vaø chaê m soù c daø i haï n . Neá u
quyù vò khoâ n g chaé c chaé n tröôø n g hôï p naø o laø caá p cöù u , lieâ n quan ñeá n thai ngheù n , hoaë c chaê m soù c daø i haï n , xin
lieâ n laï c vôù i nhaø cung caá p dòch vuï y teá cuû a quyù vò.
Quyù vò cuõ n g coù theå lieâ n laï c vôù i vaê n phoø n g SSA ñeå giaû i quyeá t vaá n ñeà naø y . Neá u vaê n phoø n g SSA ñoà n g yù caä p nhaä t
hoà sô cuû a hoï ñeå phaû n aù n h tình traï n g quoá c tòch Hoa Kyø vaø danh tính cuû a quyù vò, quyù vò phaû i baù o cho caù n söï xaõ
hoä i cuû a quyù vò. Quaä n seõ göû i laï i yeâ u caà u xaù c minh quoá c tòch Hoa Kyø vaø danh tính cuû a quyù vò.
Thoâ n g baù o naø y laø yeâ u caà u baé t buoä c theo Welfare and Institutions Code section 14011.2
MC 239 DRA-6 Vietnamese (2/10)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal