Form Mc 368 - Notice Of Supplemental Form For Express Enrollment Applicants (Russian)

ADVERTISEMENT

Department of Health Care Services
State of California—Health and Human Services Agency
UVEDOMLENIE I DOPOLNITEL:NAQ ANKETA
DLQ ZAQVITELEJ NA USKORENNOE POLUHENIE L:GOT
(COUNTY STAMP)
Data uvedomleniq% __________________________________
Nomer dela% ________________________________________
Imq i familiq social;nogo rabotnika% ________________
Nomer social;nogo rabotnika% ________________________
Nomer telefona social;nogo rabotnika% _______________
Rabohie hasy% ______________________________________
Uvedomlenie dlq% ___________________________________
Mestnym oblastnym upravleniem programmy Medi-Kal poluhena kopiq zaqvleniq o predostavlenii wkol;nogo pitaniq dlq
_________________________. V dannom zaqvlenii Vy prosite opredelit;, imeet li Vaw rebenok pravo na poluhenie l;got v ramkax
programmy Medi-Kal. Na osnovanii predostavlennoj Vami informacii%
Reweno, hto Vaw rebenok imeet pravo na vremennoe poluhenie l;got v ramkax programmy Medi-Kal. Esli u Vawego rebenka net
identifikacionnoj kartohki dlq poluheniq l;got (BIC) v wt. Kaliforniq, ona Vam budet vyslana po pohte v bli'ajwee vremq. Vaw
rebenok mo'et nemedlenno nahat; pol;zovat;sq kartohkoj dlq poluheniq medicinskix uslug. ?to vremennoe pravo na poluhenie l;got
soxranitsq do vyneseniq okonhatel;nogo reweniq o poluhenii l;got v ramkax programmy Medi-Kal. Dlq vyneseniq nami
okonhatel;nogo reweniq o prave Vawego rebenka na poluhenie l;got v ramkax Medi-Kal, Vam neobxodimo zapolnit;, podpisat; i
vozvratit; dannu[ anketu.
Reweno, hto Vaw rebenok ne imeet prava na vremennoe poluhenie l;got v ramkax programmy Medi-Kal. On#ona mo'et
poluhit; razrewenie pol;zovat;sq l;gotami v ramkax Medi-Kal posle rassmotreniq vsej informacii. Dlq vyneseniq nami
okonhatel;nogo reweniq o prave Vawego rebenka na poluhenie l;got v ramkax Medi-Kal, Vam neobxodimo zapolnit;, podpisat; i
vozvratit; dannu[ anketu.
VA"NAQ INFORMACIQ% Po'alujsta, otvet;te na vse ni'esledu[]ie voprosy i prilo'ite l[bye neobxodimye dokumenty.
Po'alujsta, vozvratite /tu informaci[ v prilagaemom konverte s oplahennoj stoimost;[ pohtovogo otpravleniq ne pozdnee
_________________. V protivnom sluhae rassmotrenie dela o poluhenii Vawim rebenkom l;got v ramkax programmy Medi-Kal
budet prekra]eno ili v poluhenii l;got budet otkazano.
1. Esli Vaw rebenok raspolaget nomerom kartohki social;nogo obespeheniq (SSN), uka'ite ego zdes;. ________--________--________
(VA"NAQ INFORMACIQ% Esli rebenok ne raspolagaet nomerom kartohki social;nogo obespeheniq, Vy mo'ete podat; zaqvlenie
na poluhenie nomera kartohki social;nogo obespeheniq dlq Vawego rebenka i predostavit; ego nam v tehenii 60 dnej. Esli emu#ej ne
budet vydan nomer kartohki social;nogo obespeheniq, Vaw rebeok imeet pravo na poluhenie neotlo'noj medicinskoj pomo]i v
ramkax programmy Medi-Kal.)
2. Qvlqetsq li rebenok gra'daninom ili poddannym Soedinennyx Wtatov* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Da
Net
Esli NET, otmet;te galohkoj zdes;, imeet li rebenok udovletvoritel;nyj immigracionnyj status ___ i
uka'ite datu v=ezda rebenka na territori[ Soedinennyx Wtatov __________________________.
(Prilo'ite dokumenty, ukazyva[]ie ego#ee immigracionnyj staus ili pis;mennoe podtver'denie podahi
zaqvleniq na vosstanovlenie uterqnnogo dokumenta. Esli v nastoq]ee vremq u Vas takovogo ne imeetsq, Vy
mo'ete ego vyslat; po vyweukazannomu adresu v tehenii 30 dnej.)
3. "elaete li Vy, htoby programma Medi-Kal vozmestila Vam rasxody na medicinskoe obslu'ivanie Vawego rebenka za poslednie tri
mesqca* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Da
Net
4. Est; li u rebenka drugoj vid straxovki na zdorov;e, zuby ili zrenie* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Da
Net
(Esli DA, po'alujsta, zapolnite prilagaemyj blank ^Voprosnik dlq poluheniq medicinskoj straxovki& (DHCS 6155).
(VA"NAQ INFORMACIQ% Nesmotrq na nalihie drugoj medicinskoj straxovki, Vaw rebenok mo'et poluhat; l;goty v ramkax
programmy Medi-Kal.)
5. Zainteresovan kto-libo e]e iz hlenov Vawej sem;i v podahe zaqvleniq na poluhenie l;got v ramkax Medi-Kal* . . . .
Da
Net
Esli Vy oplahivaete uslugi po uxodu za rebenkom, soder'anie rebenka, vyplahivaete vznos za medicinsku[ straxovku ili nesete
rasxody na soder'anie sobstvennogo biznesa, priwlite nam kopi[ svidetel;stva poslednix vyplat ili rasxodov. Dokazatel;stvo /tix
rasxodov mo'et slu'it; osnovaniem dlq sni'eniq summy doxoda, uhityvaemogo pri opredelenii prava na poluhenie l;got v ramkax
Medi-Kal. Informaciq s mesta raboty o Vawem doxode, dokazatel;stvo poluheniq posobiq po vozme]eni[ u]erba, svqzannogo s
professional;noj deqtel;nost;[ ili posobiq po invalidnosti, vydavaemogo vlastqmi wtata mogut dopolnitel;no snizit; summu
poluhaemogo Vami doxoda.
Drugoe% _________________________________________________________________________________________________
Esli u Vas vozniknut voprosy ili Vy nu'daetes; v dopolnitel;noj informacii, po'alujsta, svq'ites; s social;nym rabotnikom
programmy Medi-Kal, dannye kotorogo ukazany v pravom verxnem uglu dannogo uvedomleniq.
Zaqvlenie istinnosti informacii i podpis;% Pod ugrozoj nakazaniq za l'esvidetel;stvo q zaqvlq[ o tom, hto naskol;ko q zna[
otvety na vse voprosy, soder'a]iesq v dannoj ankete, vse dokazatel;stva i predstavlennye dokumenty qvlq[tsq dostovernymi i
pravil;nmi. Q zaqvlq[ o tom, hto mno[ poluheno, prohitano i ponqto soder'anie prilo'eniq, ozaglavlennogo ^Va'naq informaciq dlq
zaqvitelej na poluhenie l;got v ramkax Medi-Kal&.
Podpis; roditelq#opekuna X____________________________________________________________ Data ________________
Soglasno Svoda normativnyx aktov wt. Kaliforniq, titul 22, razdel 50175, v sluhae esli Vy ne predostavite nam neobxodimu[ informaci[
i#ili dokumenty, ili poslannaq Vami informaciq i#ili dokumenty ne podtverdqt Vawe pravo na poluhenie l;got, Vam budet otkazano v
rassmotrenii zaqvleniq na poluhenie l;got v ramkax Medi-Kal ili poluhenie Vami takovyx l;got budet prekra]eno.
MC 368 (Russian) (06/07)

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go