Form Mc 210 Ps - Property Supplement (Russian)

ADVERTISEMENT

Department of Health Care Services
State of California—Health and Human Services Agency
Дело (Фамилия, имя): ________________________________
Фам., имя работника соц. обесп.: _______________________
Номер телефона работника: __________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ С УКАЗАНИЕМ ИМУЩЕСТВА
ВНИМАНИЕ: Если Вы подаете ходатайство на получение бесплатных льгот в рамках Меди­
Кал только для детей младше 19 лет и/или беременных женщин на получение услуг только
на протяжении периода беременности, Вам не надо заполнять данный бланк. При
необходимости, с Вами свяжутся позднее.
ПРОДОЛЖАЙТЕ: Если Вы подаете ходатайство на получение полного набора углуг в рамках
Меди-Кал для всей семьи, включая взрослых, пожалуйста, заполните данный бланк и
обязательно укажите все виды имущества, которыми Вы владеете. Работник графства
определит, какие виды имущества важны для Вашего ходатайства. В случае возникновения
вопросов, пожалуйста, свяжитесь со специалистом, ведущим Ваше дело. Примечание:
Владение домом не лишает Вас права на получение услуг в рамках Меди-Кал.
Отметьте ячейку под словами ДА или НЕТ по каждому виду имущества, принадлежащему или
сохраняемому для передачи в собственность кому-либо из членов семьи, проживающих с
Вами. Пожалуйста, следуйте инструкциям, изложенным под каждым вопросом.
ДА
НЕТ
ВИД ИМУЩЕСТВА
1.
Рыночные акции или доля во взаимных фондах.
Если да, пожалуйста, предоставьте копию сертификата наличия акций или доли во
взаимных фондах, с указанием количества акций.
2.
Личные пенсионные счета (IRA), пенсионные фонды для лиц, занятых
собственным бизнесом (Keogh) или пенсионные фонды, установленные
работодателем.
Если да, пожалуйста, предоставьте последние отчеты от работодателя, из
финансовых учреждений или брокерских компаний с указанием получаемой Вами
основной суммы и выплат по процентным ставкам, или наличный эквивалент (исключив
сумму штрафа за досрочное снятие фондов со счета)
3.
Ежегодные выплаты, трастовые фонды для оплаты похорон, похоронные
контракты или страховки, трасты или соглашения, согласно которым деньги
или собственность держатся для передачи кому-либо из членов семьи,
проживающих с Вами, заблокированные счета, урегулированные судом
имущественные договоры, решения суда, приказы о выплате алиментов,
брачные или бракоразводные соглашения, долговые обязательства,
ипотечные договоры, доверенности на управление собственностью, и т.п.
Если да, пожалуйста, предоставьте копии полисов, контрактов, трастовых фондов,
соглашений о покупке, решений суда, финансовых документов, указывающих суммы и
распределение инвестиций..
4.
Деловые счета и имущество.
Если да, пожалуйста, предоставьте налоговые декларации, счет-фактуры, квитанции,
лицензии, отчеты о прибыли и расходах, и т.п.
5.
Дом, кондоминиум, ранчо, земельный участок, жилой фургон или
собственность в пожизненном пользовании, например, дом, в котором Вы
проживаете или Ваш дом в прошлом, в котором проживает Ваш супруг,
Страница 1 из 3
MC 210 PS (Russian) (05/07)

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go
Page of 3