Form Mc 176 S - Medi-Cal Status Report (Vietnamese)
Download a blank fillable Form Mc 176 S - Medi-Cal Status Report (Vietnamese) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form Mc 176 S - Medi-Cal Status Report (Vietnamese) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1
2State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
BAÙ O CAÙ O TÌNH TRAÏ N G MEDI-CAL
LÖU YÙ : LUAÄ T TIEÅ U BANG YEÂ U CAÀ U QUYÙ VÒ PHAÛ I ÑIEÀ N BAÙ O CAÙ O TÌNH TRAÏ N G GIÖÕ A NAÊ M
QUYÙ VÒ PHAÛ I GÖÛ I LAÏ I MAÃ U BAÙ O CAÙ O NAØ Y TREÃ NHAÁ T LAØ _____ ÑEÅ GIÖÕ PHUÙ C LÔÏ I
MEDI-CAL CUÛ A QUYÙ VÒ. XIN VUI LOØ N G VIEÁ T CHÖÕ IN BAÈ N G VIEÁ T MÖÏ C .
Ngày thông báo: ______________________________
Trường hợp số: _______________________________
Tên Worker (người phụ trách hồ sơ): ______________
Số Worker: ___________________________________
Điện thoại của Worker: _________________________
Gìơ làm việc của Worker: _______________________
Kho â n g ñie à n ma ã u na ø y ne á u nhö õ n g ngöô ø i duy nha á t trong gia ñình quy ù vò ñöô ïc nhaä n Medi-Cal ña õ
tre â n 65 tuo å i , bò mu ø lo ø a , û döô ù i 21 tuo å i , nhö õ n g ngöô ø i nhaä n trô ï ca á p CalWORKs hoaë c ngöô ø i kha ùc ña õ
ba ùo ca ùo tình tra ï n g mang thai hay khuye á t taä t cu ûa mình cho nha â n vie â n Medi-Cal cu ûa ho ï.
Ñe å giö õ phu ùc lô ï i Medi-Cal, quy ù vò pha û i ñie à n ma ã u na ø y ne á u quy ù vò la ø cha/me ï ñöô ï c nhaä n phu ùc lô ï i
Medi-Cal. Ha õ y ba ùo cho chu ùng to â i bie á t ve à nhö õ n g thay ño å i ña õ xa ûy ñe á n vô ù i quy ù vò trong 6 tha ùng ga à n
ña â y nha á t . Ne á u quy ù vò ca à n giu ùp ñie à n ma ã u na ø y , xin go ï i nha â n vie â n phu ï tra ùch quy ù vò. Te â n va ø so á
ñieä n thoa ï i cu ûa nha â n vie â n phu ï tra ùch quy ù vò ñöô ï c ghi ô û tre â n .
Mu ïc 1: Ne á u quy ù vò kho â n g co ù thay ño å i gì ca à n ba ùo ca ùo trong 6 tha ùng ga à n ña â y nha á t :
•
Xem la ïi ca ùc pha à n ghi trong Mu ïc 2 (tô ù i trang maë t sau).
Ne á u kho â n g co ù thay ño å i gì ñe å ba ùo ca ùo, ha õy ña ùnh da á u va øo o â na ø y
p
Kho â n g co ù thay ño å i gì
•
•
KHO ÂNG ñie à n Mu ï c 2.
Tô ù i Mu ï c 3 ô û trang maë t sau. Quy ù vò pha û i ky ù te â n va ø ñie à n nga ø y tha ùng va ø o ma ã u na ø y
•
•
•Gö û i la ï i tô ø ma ã u ña õ ñie à n cho quaä n tre ã nha á t la ø nga ø y ghi ô û ña à u trang na ø y .
•
•Sö û du ï n g bì thö ña õ ghi sa ü n ñòa chæ ke ø m theo. Kho â n g ca à n pha û i da ùn tem.
Ne á u quy ù vò CO Ù thay ño å i ca à n ba ùo ca ùo trong 6 tha ùng ga à n ña â y nha á t
•
Tô ù i trang maë t sau. Ñie à n Mu ïc 2.
Tô ù i Mu ïc 3. Quy ù vò pha û i ky ù te â n va ø ghi nga ø y tha ùng va øo ma ã u na ø y .
•
•
Gö û i la ï i tô ø ma ã u ña õ ñie à n cho quaä n tre ã nha á t la ø nga ø y ghi ô û ña à u trang na ø y ..
Kho â n g gö û i ba á t ky ø gia á y tô ø na øo
•
•
Sö û du ï n g bì thö ña õ ghi sa ün ñòa chæ ke ø m theo. Kho â n g ca à n pha û i da ùn tem.
GHI NHÔ Ù: A ÛI KY Ù TE ÂN VA Ø O MA ËT SAU CU Û A TÔ Ø MA ÃU ÑIE ÀN NA ØY
TÔ ÙI TRANG MA ËT SAU u
MC 176 S (Vietnamese) (03/09)
Page 1 of 2
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal