Form Mc 371 - Additional Family Members Requesting Medi-Cal (Korean)
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2State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Medi-Cal 을 신청하는 다른 가족분들의 인적사항
County Use Only
Case name:
Case #
u
신청자/관리자와 아동(들)과의 관계
신청자/관리자의 성명(이름, 중간 이름, 성)
Worker #
Date:
출생증명서상의 성명
남녀 구분
q
q
임신 여부?
예
아니오
Linkage
출산예정일: _______________
q
q
남성
여성
출생할 아기의 명수_____
SSN
소셜 시큐리티 번호
생년월일
Medi-Cal 을 신청하셨습니까?
q
q
예
아니오
만일 예이면, 갖고 계신 혜택식별카드(BIC) 번호를
월
일
연도
기입하십시오:
PREG
출생지(시/주/국가)
q
q
미국 시민권자 또는 미국령 거주자입니까?
예
아니오
만일 아니오이면, 미국에 도착한 일자
월
일
연도
ID
이 분이 신체, 정신, 감정 또는 발달장애를 갖고
결혼상태(하나를 선택하십시오):
계십니까?
q
q
q
Other
결혼
미혼
미망인
q
q
예. 장애가 시작된 일자:
아니오
q
q
이혼하였음
별거 중임
Linkage
v
신청자/관리자와의 관계
배우자/다른 부모의 성명 (이름, 중간 이름, 성)
출생증명서상의 성명
남녀 구분
q
q
임신 여부?
예
아니오
SSN
출산예정일: _______________
q
q
남성
여성
출생할 아기의 명수_____
소셜 시큐리티 번호
생년월일
Medi-Cal 을 신청하셨습니까?
q
q
예
아니오
PREG
만일 예이면, 갖고 계신 혜택식별카드(BIC) 번호를
월
일
연도
기입하십시오:
출생지(시/주/국가)
q
q
미국 시민권자 또는 미국령 거주자입니까?
예
아니오
ID
만일 아니오이면, 미국에 도착한 일자
월
일
연도
이 분이 신체, 정신, 감정 또는 발달장애를 갖고
결혼상태(하나를 선택하십시오):
Other
계십니까?
q
q
q
결혼
미혼
미망인
q
q
예. 장애가 시작된 일자:
아니오
q
q
이혼하였음
별거 중임
Linkage
w
아동의 성명: (이름, 중간 이름, 성) 또는 “미출생”
신청자/관리자와의 관계
출생증명서상의 성명
남녀 구분
q
q
임신 여부?
예
아니오
출산예정일: _______________
q
q
남성
여성
SSN
출생할 아기의 명수_____
소셜 시큐리티 번호
생년월일
Medi-Cal 을 신청하셨습니까?
q
q
예
아니오
만일 예이면, 갖고 계신 혜택식별카드(BIC) 번호를
월
일
연도
기입하십시오:
PREG
출생지(시/주/국가)
q
q
미국 시민권자 또는 미국령 거주자입니까?
예
아니오
만일 아니오이면, 미국에 도착한 일자
ID
월
일
연도
q
q
q
q
아동이 가정에서 같이 거주하고 있습니까?
예
아니오
아동이 학교에 다니고 있습니까?
예
아니오
Medical Support?
어머니의 성명:
아버지의 성명:
Yes
No
q
q
CW 2.1 Q
q
이 아동이 신체, 정신, 감정 또는 발달장애를 갖고
양부모 중 한 사람이 다음에 해당:
CW 2.1
q
있습니까?
q
q
q
Not in home, 18-21
q
사망
부재 중
법적자격 박탈상태
q
q
tax dependent
예. 장애가 시작된 일자:
아니오
q
실업상태
MC 371_KOR_06/09 (Replaces MC 321 HFP-AP and MC 210S-C)
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