Form Mv-664.1r - Application For A Parking Permit Or License Plates, For People With Severe Disabilities (Russian) Page 3

Download a blank fillable Form Mv-664.1r - Application For A Parking Permit Or License Plates, For People With Severe Disabilities (Russian) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.

Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.

Complete Form Mv-664.1r - Application For A Parking Permit Or License Plates, For People With Severe Disabilities (Russian) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.

Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.

ADVERTISEMENT

Пожалуйста,
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПАРКОВКУ
ОТОРВИТЕ
ПУНКТИРУ
по
ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА ИЛИ НОМЕРНЫХ ЗНАКОВ
É
ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА ДЛЯ ЛИЦ С ТЯЖЕЛЫМИ
и сохраните стр. 1 и 2
для справок.
ФОРМАМИ ИНВАЛИДНОСТИ
Прежде чем заполнить заявление, прочтите информацию на стр. 1—2 данного документа. Если вы подаете заявление на получение разрешения на
парковку, передайте заполненное заявление выдающей организации (местный муниципалитет) в городе или поселке вашего проживания;
не
отправляйте заявление Департаменту транспортных средств, поскольку DMV не выдает разрешения на парковку.
Часть 1. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ С ИНВАЛИДНОСТЬЮ
(Заполняйте печатными буквами и подпишите в месте, обозначенном стрелкой.)
Фамилия
Имя
Средний инициал
№ телефона
(
)
Адрес: № дома и улица
Кв. №
Город
Штат
Почтовый индекс
Дата рождения
Разрешение на парковку (обращайтесь в местную
o
o
o
o
Мужской
Женский Мне требуется:
Номерные знаки (обращайтесь в DMV)
выдающую организацию)
У вас есть номерные знаки для лиц с инвалидностью?
Жителям Нью-Йорка. Приложите копию своего водительского удостоверения или
удостоверения личности без права вождения. Если у вас есть разрешение штата
o
o
Да, номер моего номерного знака:__________________
Нет
Нью-Йорк, впишите его номер разборчиво здесь:
Перед тем, как поставить подпись, прочтите примечание на стр. 4.
Если подпись ставит родитель или
(Дата)
(Подпись лица с инвалидностью, родителя или опекуна) —
опекун, после подписи укажите, кем вы приходитесь лицу с инвалидностью.
Часть 2. МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
ПРИМЕЧАНИЕ: ПОСТОЯННАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ может быть подтверждена врачом (MD), остеопатом (DO), ассистентом врача (PA),
практикующей медсестрой (NP), врачом-ортопедом (DPM, при формах инвалидности, связанных с нарушениями стоп) или
оптометристом (OD, при слепоте).
может быть подтверждена только врачом или остеопатом.
ВРЕМЕННАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ
Отметьте галочкой соответствующий (-ие) пункт (-ы) с описанием инвалидности и укажите диагноз:
o
ВРЕМЕННАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ: Лицо с временной инвалидностью — это любое лицо, временно неспособное передвигаться без помощи
вспомогательных средств. Примеры вспомогательных средств включают, среди прочего, корсет, трость, костыли, протез, помощь другого лица, инвалидную
коляску или ходунки.
временные разрешения выдаются на шесть месяцев или меньше независимо от предполагаемой даты выздоровления.
ВАЖНО:
______________________
_____________________________________________________
Диагноз:
Предполагаемая дата выздоровления:
__________________________________________________________________________
Какое вспомогательное средство требуется?
o
ПОСТОЯННАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ: Лицо с «тяжелой формой инвалидности» — это любое лицо с одним или несколькими ПОСТОЯННЫМИ
нарушениями, формами инвалидности или состояниями, перечисленными ниже, которые ограничивают способность к передвижению.
___________________________________________________
Диагноз:_
Отметьте подходящие состояния:
o
o
Используется портативная система подачи кислорода
Официально признанная слепота
o
o
Ограничена или отсутствует способность использования одной ноги или обеих ног
Неспособен (-на) пройти 200 футов без остановки
o
o
Нервно-мышечная дисфункция, серьезно ограничивающая способность к передвижению
Сердечно-сосудистое заболевание класса III
или IV (согласно стандартам Американской кардиологической ассоциации)
o
Серьезное ограничение способности ходить в связи с заболеванием артритического, неврологического или ортопедического характера
o
Ограничение возможностей в связи с заболеванием легких, когда объем форсированного выдоха за секунду при спирометрии составляет менее
одного литра, или когда напряжение кислорода в артериальной крови в состоянии покоя составляет менее 60 мм рт. ст. воздуха в помещении
o
Имеется не указанное выше физическое или психическое нарушение или состояние, представляющее собой инвалидность аналогичной степени,
создающее особые трудности при пользовании общественным транспортом и не позволяющее лицу передвигаться без серьезных трудностей.
ОБЪЯСНИТЕ НИЖЕ, КАКИМ ОБРАЗОМ ДАННАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ ОГРАНИЧИВАЕТ СПОСОБНОСТЬ К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ.
__________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________
Имя MD/DO/DPM/NP/PA/OD
№ профессиональной лицензии
Адрес MD/DO/DPM/NP/PA/OD
№ телефона
(
)
Перед тем, как поставить подпись, прочтите примечание на стр. 4.
(Подпись MD/DO/DPM/NP/PA/OD)
(Дата)
Part 3 FILE INFORMATION
(For Issuing Agent Use Only)
o
o
Blue
Red Parking Permit No. __________________ Date Issued:_______________ Date Expires:_____________________
o
o
First
Second
9-digit number from NYS Driver License/ID Card ______________________________
o
o
Denied
Revoked Reason:________________________________________________________________
_________________
(Date)
___________________________________________________________________________________
(Issuing Agent)
(Locality)
MV-664.1R (2/17)
СТРАНИЦА 3 ИЗ 4

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go
Page of 4