Form Mv-664.1k - Application For A Parking Permit Or License Plates, For People With Severe Disabilities (Korean) Page 3

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왼쪽의
중증 장애인용 주차증 또는 번호판 신청서
구멍
잘라낸 후
을 따라
É
1 과 2페이지는
참고용으로 보관하십시오.
본 패킷의 1, 2페이지를 읽은 후 본 신청서를 작성하십시오. 주차증 신청의 경우, 작성한 신청서를 거주하는 시, 타운 또는 마을의
발급 기관(지역별 자치 기관)에 직접 가져가십시오.
차량국으로 신청서를 발송하지 마십시오. DMV에서는 주차증을 발급하지 않습니다.
파트 1 장애 당사자에 관한 정보
— (화살표 옆에 서명해 주십시오.)
성
이름
중간 이니셜
전화번호
(
)
주소: 번지와 도로 이름
아파트 호수
시
주
우편번호
o
o
생년월일
o
o
번호판 ( MV 에 신청)
신청 항목:
주차증 (거주지역 발급 기관에 신청)
남
여
장애인용 번호판을 소지하고 계십니까?
뉴욕 시민 - 운전면허증 또는 운전면허증 외 신분증의 사본 한 부를 첨부하십시오. 뉴욕 주 허가증을
o
o
소지하신 적이 있는 경우 여기에 허가증 번호를 정자체로 기재하십시오.
예 - 번호판 번호:__________________
아니요
페이지의 참고 사항을 읽고 서명하십시오.
부모나 보호자가 서명하는 경우,
(날짜)
(장애 당사자 서명 또는 부모 또는 보호자 서명) —
서명 후 장애 당사자와의 관계를 적어 주십시오.
파트 2 의학 증명(MEDICAL CERTIFICATION)
참고: 영구 장애는 의학 박사(MD), 정골의학의(DO), 의사 보조(PA), 전문 간호사(NP), 족부의학의(DPM, 발 관련 장애용) 또는
검안의(OD, 맹인용)가 증명할 수 있습니다. 그러나
는 오직 의학 박사 또는 정골의학의만 증명할 수 있습니다.
일시 장애
해당하는 장애를 나타내는 상자에 체크하고(복수 선택 가능) 진단 내용을 기입하십시오.
o
일시 장애: 일시 장애인이란 일시적으로 보조 장비의 도움 없이 이동하기 어려운 사람을 말합니다. 보조 장비는 예를 들어 교정
장치(브레이스), 지팡이, 목발, 인공 기관, 타인, 휠체어, 보행기를 포함하되 이에 국한되지 않습니다.
임시 주차증은
중요사항:
예상 회복 날짜와 상관없이 6개월 이하로만 발급됩니다.
________________________________
예상 회복 날짜:
_____________________________________________________
진단 내용:
_____________________________________________________________________________________
필요한 보조 장비는?
o
영구 장애: “중증 장애인”이란 아래에 열거되어 있는 바와 같이, 이동을 제한하는 1개 이상의 영구적인 손상, 장애 또는 상
태를 지닌 사람을 말합니다.
___________________________________________________
진단 내용:_
해당되는 상태에 체크해 주십시오.
o
o
o
o
멈추지 않고 200피트를 걷지 못함
휴대용 산소를 사용
법적 맹인
하나 또는 양 다리의 제한적 사용 또는 불능
o
o
III 또는 IV 등급 심장 질환 (미국심장협회 기준)
이동을 심각하게 제한하는 신경근 장애
o
관절염, 신경 또는 정형외과적 질환으로 인한 걷기 능력의 심각한 제한
o
폐활량 측정 시 1초간 노력성 호기량(FEV)이 1리터 미만, 또는 동맥 산소 분압이 휴식 시 실내 공기의 60mm/hg 수준으로
심각한 폐질환에 해당하는 경우
o
상기에 열거되어 있지 않으나 이에 상응하는 장애를 구성하며, 대중교통 이용 시 흔치 않은 곤란을 초래하고 어려움 없
이 외출과 이동을 할 수 없게 하는 신체적 또는 정신적 손상 또는 상태
이러한 장애가 어떻게 기능적 이동성을 제한하는지 설명하십시오.
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
MD/DO/DPM/NP/PA/OD 이름
전문면허증(Professional License) 번호
MD/DO/DPM/NP/PA/OD 주소
전화번호
(
)
페이지의 참고 사항을 읽고 서명하십시오.
(MD/DO/DPM/NP/PA/OD 서명)
(날짜)
Part 3 FILE INFORMATION
(For Issuing Agent Use Only)
o
o
Blue
Red Parking Permit No. __________________ Date Issued:_______________ Date Expires:_____________________
o
o
First
Second
9-digit number from NYS Driver License/ID Card ______________________________
o
o
Denied
Revoked Reason:________________________________________________________________
_________________
(Date)
___________________________________________________________________________________
(Issuing Agent)
(Locality)
MV-664.1K (2/17)
3/4페이지

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